FACULTAD DE TECNOLOGÍA MÉDICA CARACTERIZACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA (LPA) EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS (INEN) PERIÓDO 2010 – 2017 Línea de investigación: Salud Pública Tesis para optar el Título Profesional de Licenciado Tecnólogo Médico en Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica Autor: Del Valle Horna, Cristhian Josue Asesor: Calderón Cumpa, Luis Yuri (ORCID: 0000-0002-5513-1388) Jurado: Astete Medrano, Delia Jessica Garay Bambarén, Juana Amparo Lezama Cotrina, Irene Doraliza Lima - Perú 2024 RECONOCIMIENTO - NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADA (CC BY-NC-ND) 17% INDICE DE SIMILITUD 16% FUENTES DE INTERNET 5% PUBLICACIONES 3% TRABAJOS DEL ESTUDIANTE 1 3% 2 2% 3 1% 4 1% 5 1% 6 1% "CARACTERIZACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA (LPA) EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS (INEN) PERÍODO 2010 – 2017" INFORME DE ORIGINALIDAD FUENTES PRIMARIAS repositorio.unfv.edu.pe Fuente de Internet studylib.es Fuente de Internet hdl.handle.net Fuente de Internet www.scielo.org.co Fuente de Internet coek.info Fuente de Internet Brockman, S.R.. "New highly sensitive fluorescence in situ hybridization method to detect PML/RARA fusion in acute promyelocytic leukemia", Cancer Genetics and Cytogenetics, 200309 Publicación FACULTAD DE TECNOLOGÍA MÉDICA CARACTERIZACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA (LPA) EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS (INEN) PERÍODO 2010 – 2017 Línea de investigación: Salud pública Tesis para optar el Título Profesional de Licenciado Tecnólogo Médico en Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica Autor: Cristhian Josue Del Valle Horna Asesor: Luis Yuri Calderón Cumpa ORCID: 0000-0002-5513-1388 Jurado: Delia Jessica Astete Medrano Juana Amparo Garay Bambarén Irene Doraliza Lezama Cotrina Lima–Perú 2024 https://orcid.org/0000-0002-5513-1388 ii DEDICATORIA El presente trabajo va dedicado en primer lugar a Dios, por haberme ayudado a culminar la obra empezado por Él. En segundo lugar, a mis padres, que con sus oraciones y palabras de ánimo me fortalecían día a día en mi formación académico-profesional. En tercer lugar, a mi amada esposa Carolina Ysabel por ser la “ayuda idónea” que Dios puso en mi camino, mi sostén y alegría de mi corazón. En cuarto lugar, a mí comunidad de la parroquia Sta. Teresita del Niño Jesús, por mostrarme su amor incondicional. Por último, a mis queridos pacientes del INEN, quienes son mi motor e inspiración para esforzarme y serles de ayuda en su lucha por salir adelante del cáncer. Totus tuus iii ÍNDICE RESUMEN……………………………………………………………………………………...vii ABSTRACT……………………………………………………………………………………viii I. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………..1 1.1. Descripción y formulación del problema………………………………………………...3 1.1.1. Problema general ...……………………………………………………………………..4 1.1.2. Problemas específicos …………………………………………………………………..4 1.2. Antecedentes ……………………………………………………………………………..5 1.3. Objetivos ………………………………………………………………………………...17 1.3.1. Objetivo general ………………...……………………………………………………...17 1.3.2. Objetivos específicos …………………………………………………………………...17 1.4. Justificación…………………………………………………………………………….17 II. MARCO TEÓRICO……...………………………………………………………..........20 2.1. Bases teóricas……………………………………………….…………….......................20 2.1.1. Hematopoyesis normal…………………………………………..…….........................20 2.1.2. Leucemogénesis y LMA…………………………………………………..…………...21 2.1.2.1. Definición……………………………………………………...……..…….........21 2.1.2.2. Clasificación de la LMA..……………………………………...…......................23 2.1.3. Leucemia promielocítica aguda (LPA) ........................................................................24 2.1.3.1. Antecedentes históricos……………………………….………...….…………...24 iv 2.1.3.2. Definición…………………………………………………………......................25 2.1.3.3. Epidemiología………………………….……………………….............….........25 2.1.3.4. Bases moleculares y patogénesis de la LPA………............................................26 2.1.3.5. Características clínicas asociadas a la fisiopatología de la LPA ……...……………………………………….………………………………………........28 2.1.3.6. Características citomorfológicas y citoquímicas…....………………………...29 2.1.3.7. Características inmunofenotípicas………………….........................................31 2.1.3.8. Características citogenéticas y molecular……...................................................32 2.1.3.9. Diagnóstico de la LPA…………………………………………..…...….............37 2.1.3.10. Factores pronósticos……………………………………………..….................40 2.2. Definición de términos básicos………………….……………………………………...41 III. MÉTODO………………………………..………………………………………............44 3.1. Tipo de investigación……………………..…………………………...….…..................45 3.2. Ámbito temporal y espacial…………………………………….....................................44 3.3. Variable(s)……...…………….........................................................................................44 3.3.1. Caracterización diagnóstica…………………………………….……………………..45 3.3.1.1. Dimensión citogenética ………..………………………….................................45 3.3.1.2. Dimensión inmunofenotípica…………………………………….……………..47 v 3.3.1.3. Dimensión molecular……………………………………………………………50 3.4. Población y muestra……………………………………………………….……………51 3.4.1. Población………………………………..…………………………….….....................51 3.4.2. Muestra…………………………………………………………...…………....………51 3.4.3. Criterios de selección……………………………………………………......................51 3.4.3.1. Criterios de inclusión……………………………………...……………………51 3.4.3.2. Criterios de exclusión...………………………………………...….…................51 3.5. Instrumentos…………………………………………………………...………………..53 3.6. Procedimientos………………………………………….…………………....…………53 3.7. Análisis de datos…………………………………………………………….…..............54 3.8. Consideraciones éticas………………………………………………….........................54 IV. RESULTADOS …………………………………………………………………………55 4.1. Características inmunofenotípicas…..……………………………………....................55 4.1.1. Marcadores de inmadurez……………………………………………….....................56 4.1.2. Marcadores de linaje mieloides……………………………………………………….57 4.1.3. Marcadores mielomonocítico…………………………………………………………57 4.1.4. Marcadores de linaje linfoide (marcadores aberrantes)..............................................58 4.1.5. Otros marcadores……………………………………………………………………...60 vi 4.2. Características citogenéticas..………………………………………………………….65 4.3. Características moleculares……………………………………………………………76 V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS………………………………………………………81 VI. CONCLUSIONES……………………………………………………………………....87 VII. RECOMENDACIONES………………………………………………………………..88 VIII. REFERENCIAS……………………...……………………………………………........89 IX. ANEXOS……………………………………………………………………………….124 9.1. Anexo A...……………………………………………………………………………….124 9.2. Anexo B...……………………………………………………………………………….126 9.3. Anexo C…………………………………………………………………………………127 vii RESUMEN Objetivo: El presente trabajo tuvo como objetivo describir características diagnósticas de pacientes con leucemia promielocítica aguda (LPA) en el INEN durante el período 2010-2017. Método: Para el presente estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal y de diseño no experimental, se revisó un total de 229 historias clínicas de pacientes diagnosticados con LPA del INEN dentro del período de estudio señalado. Resultados: Entre los hallazgos, a nivel inmunofenotípico, los marcadores más frecuentes fueron CD13 (99.5%), CD45 (94.7%), CD117 (92.6%), CD33 (91.5%), MPO (82.4%) y CD15 (75.5%); los menos frecuentes fueron HLA-DR (31,4%), CD64 (31,4%), CD34 (29.3%), CD11b (27.7%) y CD38 (25.5%). Se evidenció marcadores aberrantes CD56 y CD2 con una expresión del 22.9% y 16.5%, respectivamente. A nivel citogenético, sólo el 49.5% presentaron t(15;17) aislada, el 19.3% presentaron adicionalmente ACA, sólo 02 casos (1.8%) variante compleja de la t(15;17). La alteración citogenética numérica más frecuente fue la trisomía 8 con una tasa de expresión del 28,6%; mientras que la alteración estructural más frecuente fue la adición cromosómica (add) cuya tasa fue de 28,6%. A nivel molecular, el 64,2% (147/229) de los casos expresaron por RT-PCR el gen PML-RARα, 57,8% expresó el transcripto Bcr-1 (isoforma L), 8.2% Bcr-2 (isoforma V), y 31.9% Bcr-3 (isoforma S). Conclusión: La LPA es una “emergencia médica”, por consiguiente, el oportuno y preciso diagnóstico es de vital importancia para una detección temprana, estadificación de la enfermedad, tratamiento dirigido y seguimiento del impacto pronóstico en este grupo de pacientes. Palabras claves: leucemia promielocítica aguda, trisomía, adición cromosómica, gen PML-RARα, transcripto. viii ABSTRACT Objective: The objective of this work was to describe diagnostic characteristics of patients with acute promyelocytic leukemia (APL) at the INEN during the period 2010-2017. Method: For this descriptive, retrospective cross-sectional study with a non-experimental design, a total of 229 medical records of patients diagnosed with ALI from the INEN within the indicated study period were reviewed. Results: Among the findings, at the immunophenotypic level, the most frequent markers were CD13 (99.5%), CD45 (94.7%), CD117 (92.6%), CD33 (91.5%), MPO (82.4%) and CD15 (75.5%); the least common were HLA-DR (31.4%), CD64 (31.4%), CD34 (29.3%), CD11b (27.7%) and CD38 (25.5%). Aberrant markers CD56 and CD2 were evident with an expression of 22.9% and 16.5%, respectively. At the cytogenetic level, only 49.5% presented isolated t( 15;17), 19.3% additionally presented ACA, only 02 cases (1.8%) complex variant of t(15;17). The most frequent numerical cytogenetic alteration was trisomy 8 with an expression rate of 28.6%; while the most frequent structural alteration was chromosome addition (add), whose rate was 28.6%. At the molecular level, 64.2% (147/229) of the cases expressed the PML-RARα gene by RT-PCR, 57.8% expressed the Bcr-1 transcript (isoform L), 8.2% Bcr-2 (isoform V), and 31.9% Bcr-3 (isoform S). Conclusion: APL is a “medical emergency”, therefore, timely and accurate diagnosis is of vital importance for early detection, staging of the disease, targeted treatment and monitoring of the prognostic impact in this group of patients. Keywords: acute promyelocytic leukemia, trisomy, chromosome addition, PML-RARα gene, transcript. 1 I. INTRODUCCIÓN La leucemia mieloide aguda (LMA) es un trastorno heterogéneo desde el punto de vista clínico, morfológico, inmunológico y genético caracterizado por la expansión clonal de los progenitores mieloides (blastos) en médula ósea (MO), sangre periférica y otros tejidos (Saultz y Garzon, 2016; Swerdlow et al., 2017). Esta entidad está asociada a alteraciones genéticas que sumada con factores de riesgo medioambientales alteran los mecanismos normales de la autorrenovación, proliferación y diferenciación de las diferentes estirpes mieloides (Fröhling et al., 2005). Esto conlleva a que progenitores mieloides inmaduros adquieran una capacidad replicativa incrementada, una resistencia a la apoptosis, incapacidad de diferenciación y daño medular traducida en una insuficiencia medular, posterior liberación de células anómalas al torrente sanguíneo, desplazando las células normales por anormales, y consiguiente repercusión de la función normal de órganos afines (Estey y Döhner, 2006). La LMA presenta una incidencia aproximada de 2,5 a 3 casos por cada 100,000 habitantes por año. Esta cifra se suele incrementar en regiones donde la tasa de incidencia es mayor como es en países occidentales, además de que la edad juega un factor clave ya que se han visto en muchos estudios que a mayor edad mayor la incidencia de LMA, de 12,6 por cada 100,000 habitantes por año. La LMA representa el 80% de las leucemias agudas en adultos y el 15 al 20% en edad pediátrica (Bray et al., 2015; Swerdlow et al., 2017). A lo largo de los años se desarrollaron varios sistemas de clasificación diferentes para la LMA basados en la etiología, morfología, inmunofenotipo y genética. Una de las primeras descripciones fue propuesta y elaborada por el grupo de cooperación Franco-Americano-Británico (FAB) en 1976, donde establecieron criterios morfológicos y citoquímicos para el diagnóstico de la LMA y también definieron 8 subtipos (M0 a M7) según el tipo de linaje y estadio de diferenciación/maduración comprometida (Bennett et al., 1976). En el 2001, la Organización https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bennett%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=188440 2 Mundial de la Salud (OMS) adoptó nuevos criterios como el estudio citogenético, inmunofenotípico y molecular la cual adquirieron gran importancia en la clasificación, clínica y pronóstico de las LMA (Vardiman et al., 2002). Dentro de las LMA, la que mayor mortalidad ha adquirido es la leucemia promielocítica aguda (LPA) debido a su curso clínico peculiar como la presencia de promielocitos leucémicos, hipofibrinogenemia y recurrencia de hemorragias (Swerdlow et al., 2017). Esta entidad está presente en alrededor de 10 al 15% de casos de LMA en adultos y en el 3 a 10% en pacientes pediátricos. En América Latina se ha visto una mayor proporción de esta enfermedad cuya expresión es de 37,5% respecto al 6,4% del resto del continente americano. (Rego y Jácomo, 2011). En nuestro país, la LPA representa alrededor del 22% de casos reportados. (Castro-Mujica y Sullcahuamán-Allende, 2013) Además, se ha visto una incidencia durante el período 2012 - 2017 de alrededor de 153 casos de LPA en el país, del cual el 42% presenta un alto riesgo, respecto de su valoración pronóstica. La causa de mortalidad más frecuente en pacientes con LPA, antes y durante la inducción de ATRA, es de alrededor del 80% y 45%, respectivamente. (Quintana, 2017) Es una de las primeras neoplasias mieloides que es curable con terapia dirigida hacia una anomalía molecular única como fue el caso de la t(15;17) PML-RARα, cuyo producto quimérico se ha visto involucrado en el bloqueo de la maduración de los promielocitos, y que suele expresarse en el 98% de los casos con LPA. (Tallman y Altman, 2009). Adicionalmente, el aporte de estudios inmunofenotípicos permite caracterizar la LPA clásica cuyo patrón antigénico es CD13+ CD33+ HLA-DR- CD34- de las variantes en la que solo expresaran en el 40% de los casos HLA-DR+ y alrededor del 30 – 40% CD34+. Estas pruebas inmunofenotípicas en colaboración con pruebas moleculares (RT-PCR) para la detección del gen de fusión PML-RAR y sus isoformas (bcr1, bcr2, bcr3) permitieron caracterizar mejor esta entidad, establecer factores pronósticos y predecir la respuesta al tratamiento. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vardiman%20JW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12239137 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tallman%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19797519 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Altman%20JK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19797519 3 1.1. Descripción y formulación del problema La leucemia promielocítica aguda (LPA), representa del 5 al 8% de las leucemias mieloides agudas (LMA) a nivel mundial cuya tasa de incidencia se estima que es de aproximadamente 0.6 por cada millón de habitantes por año, y el 20 al 28% en países latinoamericanos, predominando en adultos jóvenes (Douer, 2003; Douer et al., 1996; Rego y Jácomo, 2011). Es así, que anualmente la LPA representa el 22% del total de casos de LMA registrados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas del Perú (INEN, 2013). Dentro de la clasificación FAB, se encuentra citomorfológicamente según las características de los promielocitos leucémicos (hipergranular o típica (M3) e hipogranular o variante (M3V)), y por su riesgo de recaída (alto, intermedio o bajo) de acuerdo con los valores de leucocitos y plaquetas al momento del diagnóstico (Sanz et al., 2000). En la clasificación que realiza la Organización Mundial de la Salud (WHO), integra el subgrupo de “LMA con anormalidades genéticas recurrentes” y de las LMA de riesgo bajo. A su vez recalca la importancia del estudio citogenético como predictor diagnóstico, ya que alrededor del 90 al 95% de los casos de LPA se deben a la translocación t(15;17)(q22;q21) resultando la fusión génica PML-RARα que codifica una proteína híbrida que bloquea la diferenciación de los promielocitos. Adicionalmente, su utilidad como factor pronóstico en la terapia dirigida a la diana alterada como es el caso del uso del ATRA y trióxido de arsénico (ATO); y como indicador de monitoreo de enfermedad mínima residual. Por otro lado, ya que clínicamente representa una emergencia médica con alta mortalidad temprana por hemorragia, CID y fibrinólisis debe ser tratada ante la sospecha diagnóstica (Rowley et al., 1977; Vardiman et al., 2018). También se ha visto la gran utilidad que brinda la citometría de flujo mediante el estudio de marcadores de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sanz%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10942364 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vardiman%20JW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19357394 4 inmunofenotipo que permiten detectar con mayor prontitud la LPA tanto típica como su variante (Swerdlow et al., 2017), siendo esta la segunda neoplasia hematológica después de la LMA-M2 y con un curso clínico más agresivo, pero con mejor pronóstico que las demás leucemias de linaje mieloide descritas en la literatura. En nuestro país hay pocos estudios con casos de LPA y hasta la fecha no hay registros de trabajos de investigación que describan las características diagnósticas, su relación e importancia para un mejor manejo de esta enfermedad. 1.1.1. Problema general - ¿Cuáles son las características diagnósticas de los pacientes con leucemia promielocítica aguda (LPA) en el INEN durante el período 2010 - 2017? 1.1.2. Problemas específicos - ¿Cuáles son las características inmunofenotípicas más frecuentes en los pacientes con LPA del INEN durante el período 2010 - 2017? - ¿Cuáles son las alteraciones citogenéticas estructurales y numéricas más frecuentes en los pacientes con LPA del INEN durante el período 2010 - 2017? - ¿Cuál es la frecuencia de expresión de los diferentes tipos de isoformas del gen de fusión PML-RARA encontrado en los pacientes con LPA del INEN durante el período 2010 - 2017? 5 1.2. Antecedentes A nivel internacional se tomaron los siguientes antecedentes para este trabajo: Siahbani et al. (2023) desarrollaron un estudio retrospectivo observacional basado en las “Diferentes isoformas de la proteína quimérica PML-RARA en pacientes con leucemia promielocítica aguda: análisis de supervivencia según características demográficas, parámetros clínico-hematológicos y hallazgos citogenéticos”. La LPA está asociada a coagulopatías severas y a una alta tasa de letalidad debido a la coagulación intravascular diseminada (CID) que cursa esta enfermedad. Para ello se requiere de un diagnóstico rápido con el fin de proporcionar el manejo oportuno con ácido todo trans retinoico (ATRA, por sus siglas en inglés) y mejorar el pronóstico de vida de pacientes con esta condición. El propósito de este estudio fue investigar las características moleculares de los pacientes iraníes con LPA, determinar la distribución de las diferentes isoformas del gen PML-RARA y analizar la supervivencia en dichos casos. Para ello, se contó con 145 pacientes elegidos consecutivamente, que ingresaron al Departamento de Patología Molecular y Citogenética de la Universidad de Ciencias Médicas de Shiraz, al sur de Irán, durante un período de 10 años, desde febrero del 2012 hasta junio del 2022. Los datos fueron obtenidos por medio de la recopilación de datos históricos del paciente como de las consultas telefónicas, previo consentimiento. Dichos datos fueron analizados por el software SPSS versión 26.0. en donde sólo se incluyó pacientes con LPA de novo con estudio molecular por PCR. Dentro de los resultados obtenidos, de los 145 pacientes, 75 fueron varones y 70 mujeres, cuya media de edad fue de 34 años (rango de 2 a 78 años), 38,7% (53/145) de los casos tenía antecedentes familiares con cáncer. A nivel molecular, la expresión de las diferentes isoformas del gen de fusión PML-RARA fueron del 73,1% (106/145) para el isotipo bcr1 y 26,9% (39/145) para el isotipo bcr3, no se presentó un caso con expresión del isotipo bcr2. A nivel citogenético, el 55,7% de los 6 casos (59/145) presentó la t(15;17)(q22;q21) aislada, 37,7% (40/145) expresaron la t(15;17) con anomalías citogenéticas adicionales (ACA), 04 casos (3,8%) presentaron otras alteraciones cromosómicas sin t(15;17) y el 2,8% (07/145) cariotipo normal. Se concluyó que la expresión de determinados isotipos del gen PML-RARA pueden impactar en la supervivencia del paciente, por ejemplo, la expresión de la isoforma bcr3 tienen más relación con la leucocitosis, mal pronóstico por ser de riesgo alto, y mayor tendencia a presentar t(15;17) con ACA, a diferencia del bcr1. También se concluyó, que a pesar de los hallazgos obtenidos en este estudio aún falta consenso sobre la posibilidad de asociar los factores pronósticos de la LPA en relación al isotipo expresado. Zeng et al. (2023) desarrollaron un estudio de cómo las “Anomalías citogenéticas adicionales en pacientes con leucemia promielocítica aguda recién diagnosticada predicen una supervivencia libre de eventos inferiores”. Este estudio tuvo como finalidad evaluar qué tanto las alteraciones citogenéticas adicionales (ACA) pueden repercutir en el tratamiento combinado de ATRA-ATO en pacientes con LPA, ya que es de vital relevancia estimar las características de la enfermedad y la influencia pronóstica que dichas alteraciones antes del inicio la terapia. Este estudio retrospectivo contó con la participación de 171 pacientes diagnosticados con LPA tratados con ATRA-ATO, durante un período de 12 años (desde enero del 2010 a mayo del 2022) en el Departamento de Hematología del Hospital Nanjing Drum Tower, China. Se incluyeron en el estudio sólo los casos que tuvieran resultados positivos para análisis citogenético de la t(15;17)(q22; q21) y diagnóstico molecular del gen PML-RARA. Además, se tuvo que pedir consentimiento informado de los participantes y aprobación del Comité de Ética de la Institución. Para el análisis citogenético, se obtuvieron muestras de MO, que fueron cultivados durante 24 horas, posteriormente fueron teñidas con bandas R, y los cariotipos fueron designados según el ISCN, 1995. Posterior a ello, se analizó entre 20 a más metafases, donde se buscaba la presencia 7 de la t(15;17); en aquellos casos donde no se detectaba la traslocación, se sometían las muestras a FISH y RT-PCR para los casos de t(15;17) encriptados. Inmunofenotípicamente, se usó paneles con los siguientes marcadores: CD2/CD5/CD7/CD11b/CD15/CD19/CD34/CD56/CD64/CD117. Dentro de los resultados obtenidos, la mediana de edad fue de 42 años (rango de 16 a 75 años), el 43,9% (75/171) de los casos fueron varones y el 56,1% (96/171) fueron mujeres. Respecto a la citogenética, 19,3% (33/171) de los pacientes presentó ACA, mientras los casos con ausencia de ACA fueron del 80,7% (138/171), de los cuales el 74,9% (128/138) solo presentaron la t(15;17), 08 casos (4,7%) un cariotipo normal y 02 casos presentaron en uno la trisomía 8 y en otro, la trisomia 21, con un porcentaje de expresión del 0,6% en ambos casos. Adicional a ello, los casos con ACA evidenciaron niveles de hemoglobina (Hb) por debajo de lo normal, y en cuanto a su estratificación de riesgo, se encontraron dentro del grupo de alto riesgo, esto respecto del subgrupo sin ACA. En cuanto a su valoración pronóstica, mediante el uso de indicadores (dímero D, expresión de CD34 y CD56), se observó que en los casos con ACA, la valoración pronóstica si impactaban la supervivencia libre de eventos (SCC), mientras quienes no expresaban CD34 y CD56, la respuesta era mejor, a pesar de tener presente las ACA. Frente a los hallazgos encontrados, se concluyó que los casos de t(15;17) con ACA siguen siendo un valor predictivo independiente de la supervivencia libre de eventos, se recomienda la creación de estrategias terapéuticas capaces de estimar el riesgo en el tratamiento prolongado de pacientes con LPA cuando aparecen tales ACA. Fang et al. (2022) realizaron un estudio sobre la “Leucemia promielocítica aguda: Inmunofenotipo y diagnóstico diferencial mediante citometría de flujo”, en el cual tuvieron como objetivo el poder caracterizar el inmunofenotipo de pacientes con LPA, describir las diferencias inmunofenotípicas de dichos casos respecto de otras variantes de las LMA con fenotipo similar 8 mediante citometría de flujo. Para este estudio retrospectivo, como criterio se tomaron todos los casos diagnosticados con LPA y con estudio de inmunofenotipo por citometría de flujo, 67 casos de LMA con mutación en el gen NPM1 y 120 casos de LMA con reordenamiento del gen KMT2A, de los cuales sólo el 39% (26/67) y el 10% (12/120) de estas LMA expresaron un inmunofenotipo similar a la LPA, respectivamente. Para el análisis inmunofenotípico, se usó muestras de aspirado de MO que posteriormente fueron trabajadas en el citómetro de flujo FACSCanto II (8 colores, 10 colores, BD Biosciences). Los anticuerpos que se usaron para dicho análisis fueron: CD2, CD3 de superficie y citoplasmático, CD4, CD5, CD7, CD13, CD14, CD15, CD19, CD25, CD33, CD34, CD36, CD38, CD41, CD45, CD56, CD64, CD117, CD123, HLA-DR, MPO citoplasmática y terminal desoxinucleotidil transferasa (TdT) nuclear. Los datos fueron analizados en el FCS Express (Software de Novo) del Departamento de Hematopatología, Centro Oncológico de la Universidad MD Anderson de Texas, Houston, USA. Dentro de los resultados, en los casos con LPA, la variante morfológica predominante fue la hipergranular marcando positivo a CD13, CD33, CD38, CD64, CD123 y MPO, sólo el 97% (33/34) de los casos expresaron el CD117. En cuanto a los marcadores CD3, CD5, CD7, CD19 y CD41, no se expresó en los casos de LPA. Respecto de los casos con fenotipo similar a la LPA, la LMA con NPM1 marcó positivo a CD33, CD38, CD117 y MPO; pero negativo a CD2, CD3c, CD5, CD11a, CD14, CD15, CD19, CD22, CD41 y TdT. Mientras que en la LMA con rearreglo en el KMT2A, sólo expresó CD4, CD33, CD38, CD64, CD117 y CD123, excepto el CD2, CD3c, CD5, CD7, CD14, CD19, CD22, CD25, CD36, CD41 y CD56, que no se expresaron. Se concluyó en este estudio que hay cierto grado de similitud en la expresión inmunofenotípica de determinados marcadores. También se evidenció la necesidad de usar paneles de CD2, CD13, CD34, CD64 y MPO para discriminar una LPA de una LMA no LPA, y adicional a ello, realizar otros estudios diagnósticos complementarios que nos faciliten 9 caracterizar mejor la LPA y proceder a una intervención oportuna de tratamiento debido a su alta tasa de mortalidad. Mejía-Buturicá et al. (2022) realizaron un estudio para determinar la “Caracterización clínica y citogenética de una cohorte de pacientes con leucemia promielocítica aguda en un hospital universitario en Medellín, Colombia”. Dicho estudio tuvo la finalidad de determinar las características asociadas a la LPA y como estas intervienen en las complicaciones clínicas, valoración pronóstica y desenlace de los pacientes. Para ello, se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en la que se consideró pacientes con diagnóstico de LPA mayores de 15 años con resultados citogenéticos y molecular, atendidos en el Hospital Universitario San Vicente Fundación de Medellín, Colombia durante el período de enero del 2012 a diciembre del 2020. Para el estudio citogenético se consideró la presencia del cariotipo característico de la enfermedad, t(15;17); a nivel molecular se realizó la prueba de RT-PCR para detectar el gen de fusión PML-RARA y determinar subvariantes moleculares. Para la colección de los datos, se usó una ficha y el software estadístico SPSS (IBM) para el análisis de datos. No se requirió de consentimiento informado. Dentro de los resultados del estudio, se analizó 344 historias clínicas con diagnóstico a LMA incluido LPA. De este total, 44 de dichos casos correspondían a diagnóstico por criterio morfológico, mientras que 22 casos fueron confirmados por cariotipo o FISH. La edad media de los casos fue de 37 años, de los cuales, el 56,3% correspondía a población femenina. Dentro de las características citogenéticas, se evidenció en el 84,4% de los casos la presencia de la t(15;17). En cuanto al FISH, fue realizado en el 93,7% de los casos; y a nivel molecular por medio de la RT-PCR el 21,7% expresaron el gen quimérico PML-RARA. Estos datos se correlacionaron con los aspectos clínicos de la enfermedad, en la que se evidenció mayor riesgo en casos que presentaban cariotipo complejo con adiciones citogenéticas aberrantes, 10 También se sabe que el subtipo molecular bcr3 está asociado a pronóstico desfavorable, mayor tasa de letalidad, sangrado en el SNC por la CID; por lo que se concluye que es de relevancia realizar el estudio oportuno para caracterizar dicha patología, ya que ello favorece a un tratamiento más rápido y así contrarrestar las consecuencias clínico-patológicas de la LPA. En el presente trabajo de investigación sobre la “Influencia citogenética en el pronóstico de la leucemia promielocítica aguda: un estudio cohorte en Vietnam”, Vu et al. (2021) tuvieron como objetivo analizar de qué manera influyen las alteraciones citogenéticas aberrantes además de la t(15;17)(q22;q21) sobre las características clínicas y diagnósticas de los pacientes con LPA. Participaron en el estudio cerca de 57 pacientes diagnosticados con LPA de novo ingresados en el Centro de Transfusión de Sangre del Hospital Bach Mai en Hanoi, Vietnam desde enero del 2015 hasta julio del 2018. Las muestras que se obtuvieron fueron de aspirado de médula ósea (MO), posteriormente se extrajo el ARN para estudio molecular para la detección del gen PML-RARA y sus isoformas (bcr1, bcr2 y bcr3) por medio de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). También todas las muestras fueron sometidas al análisis de expresión del gen FLT3-ITD. A nivel citogenético, las muestras de MO fueron cultivadas por un tiempo de 24 a 48 horas según protocolo estandarizado, seguido de tinción con bandas G y posterior detección de la t(15;17) por cariotipaje. Aquellas muestras con bajo índice mitótico se vieron sometidas a FISH. En cuanto a los resultados obtenidos, del total de 57 pacientes, el 94,74% morfológicamente expresaron la variante clásica de la LPA, mientras que sólo 03 casos la variante hipogranular (LPAv). A nivel citogenético, se detectó la t(15;17) en 44 casos por cariotipo, mientras que sólo 13 casos tuvieron que requerir del FISH para salir positivo al gen de fusión PML-RARA. El 69,4% (39/57) de los casos presentó solo la t(15;17), esto a diferencia de quienes adicionalmente expresaron ACA en donde el porcentaje de expresión fue del 31,6% (18/57) de 11 todos los casos de LPA. A nivel molecular, 35 pacientes manifestaron el isotipo bcr1 (Long) y 22 casos la isoforma bcr3 (Short), esta última en relación con el cariotipo, se expresó en el 33.3% de los cariotipos simples y en el 50% de los cariotipos complejos. Dentro de las conclusiones que se acotan en este trabajo, se observó la importancia de determinar las características de los casos de LPA tanto a nivel citogenético como molecular, ya que se ha visto como estos impactan en el pronóstico, en la respuesta al tratamiento por ATRA-ATO y en la supervivencia de los pacientes con LPA. Wen et al. (2019) realizaron un estudio basado en las “Características clínicas y moleculares de la leucemia promielocítica aguda con fusiones variantes del receptor del ácido retinoico”, ya que dicha expansión clonal anómala se debe a un bloqueo en una de las etapas de maduración de las células promielocíticas. A nivel molecular la t(15;17) involucra 2 genes: PML (gen de la leucemia promielocítica, por sus siglas en inglés) localizado en el 15q24 y el gen que expresa el receptor alfa del ácido retinoico (RARA) cuyo locus esta en el 17q21, generando la fusión génica PML-RARA. Ahora, esto no es el único rearreglo génico asociado a la LPA, sino que se han identificado alrededor de 17 combinaciones quiméricas relacionadas con el gen RARA, lo que genera una heterogeneidad clínica y molecular en los pacientes con LPA. Se realizó un estudio experimental desde enero del 2003 a diciembre del 2016, en la cual incluyó la participación de 1401 pacientes cuyos resultados citomorfológicos, inmunofenotípicos eran sugestivos de LPA, dicho estudio tuvo la previa aprobación del Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado a la Universidad de Soochow en Suzhóu, China. Se realizó la caracterización citogenética y molecular de todos los casos mediante el estudio de cariotipo, FISH y RT-PCR (o RNA-seq), sólo 20 casos fueron excluidos del estudio por presentar negativo al gen RARA. Del total de los casos, el 98,6% (1362/1381) expresaron la t(15;17)(q24;q21) y/o detección del gen PML-RARA al momento del 12 análisis, de los cuales 19 casos presentaron otros reordenamientos génicos distintos de la clásica variante PML-RARA, siendo la más predominante el reordenamiento PLZF-RARA en 52,6% (10/19) de los casos, seguido de las variantes STAT5B-RARA, CPSF6-RARAG y TBLR1-RARA con 21%, 10,5%, 10,5% y 5,2% de expresión, respectivamente. A raíz de estos resultados, se concluyó que, en cuanto a la respuesta al tratamiento, los que tenían rearreglos génicos no PML- RARA, eran resistentes o generaban baja efectividad en el tratamiento con ATRA y/o ATO y pronóstico desfavorable, esto puede deberse a las posibles mutaciones que sufren los genes que expresan las vías de señalización, como los subtipos K-RAS, y cambios epigenéticos concomitantes que conllevan a mayor tasa de mortalidad en este grupo de pacientes, debido a la ineficacia al tratamiento. Bhat et al. (2018) desarrollaron un estudio retrospectivo basado en el “Análisis inmunofenotípico de la LPA en un instituto de atención terciaria”. La LPA está asociada a coagulopatías severas y a una alta tasa de letalidad debido a la coagulación intravascular diseminada (CID) que cursa esta enfermedad. Para ello se requiere de un diagnóstico rápido con el fin de proporcionar el manejo con ácido todo trans retinoico (ATRA, por sus siglas en inglés) y mejorar el pronóstico de vida de pacientes con esta condición. El propósito de este estudio es comparar los resultados inmunofenotípicos de la variante hipergranular y microgranular de la LPA y determinar que perfil inmunofenotípico se asocia a determinado reordenamiento del gen de fusión PML-RARA. Dicho estudio contó con la participación de 23 pacientes con LPA de novo que fueron hospitalizados en el Hospital SKIMS, Srinagar – India desde noviembre del 2015 hasta enero de 2018. Donde sólo se incluyó pacientes con resultados citogenéticos para LPA. Tanto para el estudio inmunofenotípico como molecular se tomó muestras de médula ósea (MO) en tubos con heparina y EDTA. Para el estudio inmunofenotípico se usó el citómetro de flujo Navios (Beckman 13 Coulter®) de 8 colores. Cada tubo estuvo marcado con el siguiente panel de anticuerpos: CD2, CD3, CD7, CD13, CD15, CD19, CD33, CD34, CD56, CD117, HLA-DR y MPO. Los resultados mostraron que, del total de muestras trabajadas, unas 23 (20 de MO y 3 restantes de sangre periférica), a nivel morfológico 5 eran variante microgranular y el resto (18) la forma típica o hipergranular. Hubo presencia de leucocitosis en el 80% (4/5) de la variante hipogranular y el 5% (1/18) en la hipergranular. Todos los casos salieron en el estudio citogenético y molecular positivos a t(15;17) PML-RARA. A nivel inmunológico, HLA-DR se expresó en el 20% (1/5) de la variante hipogranular y en ninguno de la hipergranular, CD34 en el 40% (2/5) del hipogranular y 11% (2/18) de la variante hipergranular. MPO en todos los casos salió positivo, mientras que CD13, CD33 y CD117 expresaron en un 95,7%, 91,3% y 90,9%, respectivamente. Los marcadores pronósticos CD15 y CD56 se expresaron en un 11% y 14,3%, respectivamente. No hubo expresión en ningún caso de CD19 (marcador Linaje B) ni de CD3 y CD7 (marcador de linaje T). Se concluye que hay variación de expresión de antígenos en las variantes morfológicas de la LPA, como también en los diferentes isotipos del gen de fusión PML-RARA. Rahman et al. (2018) desarrollaron un estudio sobre el “Triple negativo (CD34-/HLA-DR- /CD11b-) para la identificación rápida y específica de la LPA”. Este estudio tuvo como finalidad desarrollar un diagnóstico rápido que permita intervenir de manera oportuna a pacientes con LPA debido a su alta tasa de mortalidad y a su diagnóstico genético suele demorar entre 24 – 72 horas como mínimo. Esto se realizó en un período de 36 meses (desde febrero del 2014 hasta septiembre del 2016) en el departamento de Hematología del Hospital Lucknow, India. Se incluyeron en el estudio sólo los casos que tuvieran resultados positivos para análisis citogenético para t (15;17) (q22; q21) y diagnóstico molecular de PML-RARA. Además, se tuvo que pedir consentimiento informado de los participantes y aprobación del Comité de Ética de la Institución. Para el análisis 14 inmunofenotípico se trabajó en la plataforma BD FACS Canto II, donde se obtuvo que del total de los 30 pacientes que participaron en el estudio, 22 fueron hombres y 8 mujeres, 26 adultos y 4 pediátricos. Morfológicamente, los promielocitos eran en su mayoría tipo hipergranular, solo el 10 % eran de variante hipogranular. Los marcadores CD33, CD13, CD117 y CD64 se expresaron en un 96.7%, 96.7%, 76.6% y 70%, respectivamente. Perfil doble negativo en CD34-/HLA-DR- y HLA-DR-/CD11b- se observaron en el 90 y 93.3%, respectivamente. Mientras en el triple negativo CD34-/HLA-DR-/CD11b- solo en el 90% de casos. También se realizó el mismo panel para un grupo control de LMA no LPA cuyos resultados fueron los siguientes: CD33, CD13, CD117 y CD64 se expresaron en un 90, 90, 86.7 y 60% de los casos, respectivamente. Los doble negativos (CD34-/HLA-DR-) y (HLA-DR-/CD11b-) en un 20 y 13.3%, respectivamente. Y el triple negativo (CD34-/HLA-DR-/CD11b-) sólo en un 6.7%. Se concluyó que el perfil inmunológico de la LPA difiere del LMA no LPA en la expresión de CD34, CD11b, HLA-DR, doble negativo y triple negativo con un valor P < 0.001. Respecto a la sensibilidad, especificidad y VPP para el doble/triple negativo fueron de: 90/80, 81.1/93.3 y 86.7/87.5% de los casos, respectivamente. Si se llegaban a combinar ambos perfiles se obtenía una sensibilidad de 93.1%, especificidad de 93.3 y VPP de 93.1%. El mencionado estudio encontró que el perfil triple negativo (CD34-/HLA-DR- /CD11b-) puede usarse para la detección rápida y oportuna para el diagnóstico de LPA como prueba complementaria al estudio genético molecular. Ren et al. (2018) realizaron un estudio retrospectivo basado en “El inmunofenotipo CD9+CD11b-HLA-DR- para uso del diagnóstico de la LPA”. Tuvieron como objetivo detallar una combinación de anticuerpos para el diagnóstico temprano de LPA como también evaluar la sensibilidad y especificidad de dichas combinaciones. Para ello, se trabajó con datos de estudios morfológicos, inmunológicos, genéticos y moleculares de 92 pacientes (hospitalizados y 15 ambulatorios) con diagnóstico reciente de LPA procedentes del Hospital N°2 de la Universidad de Medicina de Shanxi - China desde setiembre del 2015 hasta diciembre del 2017. Del total, 49 eran hombres (mediana de edad: 46 años) y 43 mujeres (mediana de edad: 44 años). Se uso un grupo control de 190 casos con LMA no LPA. Las muestras de MO de los pacientes se recolectaron en tubo con EDTA (2 – 3mL). Parte de las muestras se refirieron para la realización y extracción del DNA para estudio de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) y la otra parte de las muestras para el estudio de inmunofenotipo por citometría de flujo (CF) con el siguiente panel de anticuerpos: CD45, CD7, CD117, CD19, CD9, CD13, CD33, CD15, CD11b, CD34, CD64, CD14, HLAD-DR, CD36, CD56, CD38, CD79a, CD3 y MPO. La combinación de los diferentes marcadores de inmunofenotipo mostró diferencias significativas de expresión entre los casos de LPA y LMA no LPA en: CD9, CD11b, CD64, CD34, CD117, HLA-DR. Además, las combinaciones CD11b-HLA-DR- se expresaron en el 80% (74/92) del grupo LPA respecto del LMA no LPA con un 20% (38/190); CD34-CD117-HLA-DR- 39% (36/92) en LPA respecto del 8% (16/190) de la LMA no LPA. A nivel molecular, para la detección del gen de fusión PML- RARA, las muestras fueron positivas en el 99% de los casos: 63% isoforma L, 29% isoforma S, 4% isoforma V y 4% no clasificables. CD9 y CD34 se expresaron de manera diversa en los isotipos L y S a diferencia de los demás marcadores CD11b, CD64, HLA-DR, CD56, CD117 y CD38. Para el diagnóstico oportuno de LPA la combinación CD9/CD11b/HLA-DR expresaron una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%, siendo menor en otro tipo de combinaciones. La investigación concluyó que la combinación de CD9/CD11b/HLA-DR presentan mejor sensibilidad y especificidad y puede usarse de manera oportuna para diagnóstico temprano de LPA e iniciar tratamiento hasta la confirmación de la prueba molecular y citogenética que por su procedimiento tarda más para determinar diagnóstico. 16 A nivel nacional sólo se ha encontrado un estudio de investigación relacionado a nuestro tema de interés: Castro-Mujica y Sullcahuaman-Allende (2013) Realizaron un estudio basado en los “Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda”. Se conoce que la LPA representa el 5-8% de casos de LMA y que tiene una predominancia en población adulta del 20-28% en Latinoamérica. Además, cerca del 95% de los casos presentan la t(15;17) que da como resultado un producto génico, el PML-RARA, este dependiendo del punto de ruptura a nivel del gen PML puede generar 3 proteínas híbridas, si el corte se da en el intrón 6 genera el isotipo L (long), en el exón 6 el isotipo V (variable) y el intrón 3 genera el isotipo S (short). Dependiendo del tipo de isoforma, se asocia determinadas características clínicas. BCR1 se asocia a morfología hipergranular mientras que el isotipo bcr3 se asocia a variante hipogranular, leucocitosis, coagulopatías severas, síndrome ATRA y mutación del gen FLT3-ITD. El objetivo de este estudio fue hacer una descripción del perfil molecular de pacientes procedentes de la Unidad de Genética y Biología Molecular (UGBM) del instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) - Perú, durante un período de 2 años (desde el 2010 al 2012) ya que no se encuentran resultados previos de estudios de esta entidad en el país. Este estudio descriptivo de tipo serie de casos incluyó el registro de 50 pacientes con diagnóstico molecular de LPA (PML- RARA) por RT-PCR, del cual 28 eran del INEN y el resto procedentes de otras instituciones. Para el estudio molecular por RT-PCR se trabajó con esquemas estandarizados y cebadores descritos por Van Dongen. Los resultados revelaron que la frecuencia de subtipos moleculares fue: bcr1 62% (31/50), bcr2 14% (7/50) y bcr3 24% (12/50) y que el 100% de los casos se presentó entre los 16 – 40 años en ambos sexos. Se concluyó que es indispensable desarrollar un algoritmo diagnóstico basado en la clínica, resultados citomorfológicos, de inmunofenotipo y de laboratorio 17 y posterior confirmación para el estudio molecular determinando el isotipo molecular y a partir de lo hallado determinar la mejor terapia. 1.3. Objetivos 1.3.1. Objetivo general - Describir las características diagnósticas de los pacientes con leucemia promielocítica aguda (LPA) en el INEN durante el período 2010 - 2017. 1.3.2. Objetivos específicos - Describir las características inmunofenotípicas más frecuentes en pacientes con LPA del INEN durante el período 2010 - 2017. - Describir las alteraciones citogenéticas estructurales y numéricas más frecuentes en pacientes con LPA del INEN durante el período 2010 - 2017. - Describir la frecuencia de expresión de los diferentes tipos de isoformas del gen de fusión PML-RARA encontrado en pacientes con LPA del INEN durante el período 2010 – 2017. 1.4. Justificación La leucemia mieloide aguda (LMA) ha adquirido en los últimos años un inusual impacto debido a la tendencia relativa que tiene esta en comparación con otros tipos de cáncer. En nuestro país, el manejo es estrictamente mediante sistemas de vigilancia epidemiológica que fomenta el abordaje de registros a nivel nosocomial y académico, facilitado por los aportes científicos y de ensayos clínicos que sentan las bases de las guías clínicas y manejo del paciente. Este es el caso de la leucemia promielocítica aguda (LPA) que al conocerse de manera sistemática su 18 fisiopatología se ha podido establecer un algoritmo de tratamiento eficaz pero que es avalado previamente por un diagnóstico preciso y oportuno. Es de vital importancia el aporte de los estudios diagnósticos de laboratorio, tales como: citogenético, el patrón inmunofenotípico, citoquímico, morfológico y molecular para caracterizar bien esta entidad y hacer un uso dirigido de una terapia óptima que tenga como resultado un pronóstico favorable para los pacientes con LPA. El INEN, como centro de referencia del cáncer en nuestro país cuenta con la infraestructura, la metódica y experiencia para el manejo de pacientes con LPA, facilitando el diagnóstico, tratamiento y posterior monitoreo. Cabe resaltar que poco se conoce sobre investigaciones en torno a la LPA en nuestro país que revele y analice el comportamiento de mencionada patología dentro de nuestra población, las características más relevantes al momento del diagnóstico, la predicción pronóstica y respuesta al tratamiento, es así que una de las razones por la que realiza dicho estudio descriptivo es de brindar un conocimiento más profundo del estudio de los pacientes que padecen este tipo de leucemia, identificar su perfil diagnóstico y las características en los diferentes niveles de estudio como el morfológico, inmunofenotípico, citogenético y molecular que permitan caracterizar a la LPA en nuestra población, de modo que estos resultados puedan brindar un mejor manejo al momento de detectar estos casos y cómo desarrollar una mejor respuesta que facilite el diagnóstico y tratamiento dirigido para estos casos clínicos en nuestro país para este tipo de enfermedad oncohematológica. El presente estudio tiene como propósito dar a conocer las características más relevantes del campo citogenético/molecular e inmunofenotípico de los pacientes con LPA que se atienden 19 en el INEN durante el período 2010 - 2017. Describir la frecuencia de marcadores de inmunofenotipo, su relación con los reportes de estudios citogenéticos, y el impacto que estos hallazgos pueden conllevar en una población específica. Conocer rearreglos citogenéticos que estén asociados a la t(15;17) y como estos participan en el pronóstico del paciente. Brindar datos epidemiológicos del comportamiento de la enfermedad de la LPA en nuestra población del INEN, esto debido a que en la actualidad no hay, o hay pocos registros de trabajos y/o estudios que hayan trabajado esta entidad en nuestro país, particularmente en nuestra institución oncológica de referencia. Por último, otra razón que justifique este estudio será el de sentar las bases para integrar estudios complementarios que mejoren la tipificación de los casos de LPA en nuestro país para así brindar un diagnóstico preciso para la intervención temprana de la terapia, como el sostenimiento del tratamiento en este tipo particular de leucemia. Por lo mencionado, se considera importante el desarrollo de este estudio ya que puede servir de apoyo al diseño de estrategias dirigidas a la prevención temprana y/o secundaria que permita una respuesta rápida, oportuna y confiable al momento de la realización de las pruebas diagnósticas, ya que por medio de ellas se caracterizará mejor el tipo de LPA, así como a intervenciones específicas en la terapias dirigidas que brinden resultados con valoración pronóstica favorable y que conlleve a una disminución progresiva en el futuro de la tasa de mortalidad, tan característica en este grupo de pacientes. Así mismo aportará al conocimiento de la relación que existe entre las variables epidemiológicas encontradas en nuestra población y la caracterización diagnóstica a través de los resultados de las pruebas citomorfológicas, inmunofenotípicas, citogenéticas y moleculares. 20 II. MARCO TEÓRICO 2.1. Bases teóricas sobre el tema de investigación 2.1.1. Hematopoyesis normal La hematopoyesis es el proceso natural de la formación de las células sanguíneas. Las primeras células hematopoyéticas aparecen en el desarrollo embrionario dentro del saco vitelino a partir de células mesodérmicas especializadas. Consecuentemente, estas células migran al hígado fetal, convirtiéndose este en el principal órgano hematopoyético durante el primer trimestre de gestación. A medida que avanza el proceso de gestación estas células se dirigen a las cavidades extravasculares del tejido óseo en formación, lo que conocemos como médula ósea. Este nicho medular será el órgano hematopoyético responsable de anidar, colaborar en el crecimiento, maduración y diferenciación de los diversos linajes celulares durante las posteriores etapas pre y postnatales. A partir de la MO, estas células hematopoyéticas serán liberadas de manera continua y cuando se requiera a la circulación sanguínea para su respectiva labor en los órganos afines (Mayani et al., 2017). Estas células hematopoyéticas multipotentes en respuesta a factores de crecimiento de tipo glucoproteínas como la familia de las interleucinas (IL1-7) sumado a factores estimulantes de colonias y a procesos complejos de retroalimentación entre el microambiente y las células, generan todas las células linfoides y mieloides diferenciadas presentes en la sangre, médula ósea, bazo y timo. Las células madre hematopoyéticas producen dos células progenitoras: las células mieloides y linfoides comunes. La célula progenitora linfoide común origina la NK (Natural killer), las células T y B, que forman parte del sistema inmunitario y median la respuesta inmunológica humoral y celular, innata y adquirida. La célula progenitora mieloide común genera 3 tipos https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mayani%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14734087 21 celulares: eritrocitos, megacariocitos y mieloblastos. El eritrocito (o glóbulo rojo), responsable de transportar 02 y CO2 de la sangre a órganos y tejidos. El megacariocito, productor las plaquetas (o trombocitos), responsables de la hemostasia. Las células de mieloblastos que se diferencian en serie granulocítica (neutrófilo, eosinófilo, y basófilo), responsables de la defensa e inflamación; y serie monocítica (monocitos e histiocitos) que cumplen funciones de inmunovigilancia (Szilvassy, 2003). Cabe resaltar que la activación de estas células hematopoyéticas a través de receptores de membrana en respuesta a señales extracelulares recibidos (factores extrínsecos) o contacto célula a célula, llevarán a cambios en los factores de transcripción (factores intrínsecos) para la regulación de la expresión génica. Por lo que un daño en cualquiera de estos 2 procesos de retroalimentación conducirán a una sobreexpresión (en caso que la retroalimentación sea positiva) o depresión (en caso sea negativa) de componentes relevantes y críticos para el desarrollo, maduración y diferenciación de las células sanguíneas acarreando así a un proceso neoplásico como es el caso de la leucemia (Ayala et al., 2009). 2.1.2. Leucemogénesis y LMA 2.1.2.1. Definición. La palabra leucemia fue introducido por primera vez en el léxico médico por Rudolf Virchow alrededor del año 1856. Esta deriva del vocablo griego: λευκό (blanco) y αίμα (sangre) (Ortiz-Hidalgo, 2013). La leucemogénesis es un concepto amplio que hace mención a todo el proceso por el cual una célula normal se vuelve maligna. La transformación leucémica de una célula hematopoyética progenitora implica una interrupción en el curso del proceso normal de proliferación y diferenciación, resistencia a las señales apoptóticas y aumento de la auto-renovación. La teoría https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Szilvassy%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14734085 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ayala%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19727127 22 predominante de la leucemogénesis es, que una sola célula hematopoyética o clona sufre mutación y entra en un proceso ilimitado de proliferación que da como resultado células hematopoyéticas malignas, poco diferenciadas (origen clonal de células leucémicas) y anómalas tanto a nivel estructural como funcional (Irons y Stillman, 1996). Estas células leucémicas a diferencia de las normales presentan un comportamiento alterado tanto en el proceso de división celular, la cual se hace más lento y por consiguiente saltos en el curso natural de la diferenciación y maduración celular. Como consecuencia, desplazan las células normales de la médula ósea (MO) expresada en insuficiencia medular y disminución de la producción de células normales. Esta dependiendo del tipo de estirpe celular que compromete puede ser mieloide o linfoide (Lowenberg et al., 1999). La leucemia mieloide aguda (LMA) es un trastorno maligno de carácter heterogéneo de las células de estirpe mieloide caracterizado por la expansión clonal de mieloblastos inmaduros (anómalos) en médula ósea, sangre y/u otro tejido con producción reducida de elementos hematopoyéticos normales en sangre periférica. Las citopenias cursan con manifestaciones clínicas como: anemia (fatiga y disnea), neutropenia (infecciones) y trombocitopenia (hemorragia), presente en el momento del diagnóstico y que consecuentemente persiste durante la inducción al tratamiento. En los últimos años el papel protagónico de la LMA ha tenido un lugar importante en el avance del conocimiento del sustrato biológico de la LMA, derivado fundamentalmente de la identificación de nuevas alteraciones moleculares hasta ahora desconocidas. Sin embargo, el conocimiento sobre el papel biológico de una parte de estas alteraciones es todavía desconocida, por un lado por la gran complejidad de interacciones de varias alteraciones como del impacto clínico que a ella tienden; haciendo de este campo un área de especial interés para profundizar en la investigación biológica de la LMA (Villela y Bolaños-Meade, 2011). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Irons%20RD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9118899 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stillman%20WS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9118899 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Villela%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21861539 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bola%26%23x000f1%3Bos-Meade%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21861539 23 2.1.2.2. Clasificación de la LMA. La LMA tiene una presentación heterogénea, esto se debe a las características morfológicas, citoquímicas, inmunofenotípicas, citogenéticas y moleculares que a ellas tienden. A lo largo de los años grupo de expertos de diversas disciplinas han tenido a bien establecer clasificaciones que permita de una forma agrupar entidades de acuerdo a estas características. La primera clasificación lo estableció el grupo de cooperación Franco- Americano-Británico (FAB) en el año de 1976 (Bennett et al., 1976). En ella se basó en criterios morfológicos y citoquímicos estableciendo en base: a) dirección de diferenciación a que tendían las células, b) el grado de maduración. Concluyéndose 6 categorías (M1 a M6). En revisiones posteriores al incluir criterios inmunológicos pudieron subtipificar 8 categorías (M0 a M7) (Catovsky et al., 1991). Otra clasificación se desarrolló casi en paralelo con la FAB en 1986, la cual integró, a parte de los criterios morfológicos-citoquímicos, criterios inmunofenotípicos y citogenéticos, a esta nueva clasificación se le denominó clasificación MIC, la cual tuvo una revisión posterior en 1991 (MIC, 1998). Después de 10 años, el grupo de expertos de la WHO estableció un nuevo sistema de clasificación para estratificar las diferentes patologías oncohematológicas, en esta clasificación agrega criterios genéticos y moleculares, la cual brindarán información no solo a nivel diagnóstica sino pronóstica. Esta posterior fue revisado en el 2008 y ahora actualizado en la última edición del 2017. En esta última agrupan las LMA en: a) LMA con anomalías citogenéticas recurrentes, b) LMA con cambios relacionados a mielodisplasia, c) LMA relacionada a terapia, d) LMA-NOS (Swerdlow et al., 2017; Vardiman et al., 2002; Vardiman et al., 2008). 2.1.3. Leucemia promielocítica aguda (LPA) 2.1.3.1. Antecedentes históricos. El primer reporte sobre LPA se remonta a 1957 por el hematólogo noruego Leif K. Hillestad el cual lo publicó en Acta Médica Escandinava https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bennett%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=188440 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Catovsky%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2031964 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vardiman%20JW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12239137 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vardiman%20JW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12239137 24 describiéndola como una entidad clínica distinta de LMA caracterizado por un curso agudo crítico, con predominancia de promielocitos anormales, sangrado por fibrinólisis y trombocitopenia, y una tasa de sedimentación eritrocitaria (ESR, por sus siglas en inglés) anormal, esto debido a una concentración reducida de fibrinógeno en plasma (Hillestad, 1957; Lo-Coco y Cicconi, 2011). En 1959, Jean Bernard (Hôpital St. Louis, París) realizó el primer informe de LPA a partir de estudio de 20 casos en la que reveló criterios detallados de la citomorfología de la LPA (Bernard et al., 1959). Por otro lado, Jacques Caen detalla con más precisión la hipofibrinogenemia adquirida en este grupo de pacientes (Degos, 2018). Cabe resaltar que la diátesis hemorrágica fue la característica más relevante de esta enfermedad, lo que representó del 20 al 30% de muertes, debido principalmente a hemorragias pulmonares e intracraneales (Rand et al., 1969). Posteriormente, en 1976 en Comité Franco-Americano-Británico (FAB) lo asignó dentro de una clasificación específica de LMA, el subtipo M3 (Bennett et al., 1976). Poco tiempo después se describe una variante de la LPA (FAB M3v) que a diferencia de la M3 se caracterizaba por microgranulaciones citoplasmáticas, núcleo bilobulado, leucocitosis y expresión positiva a MPO y CD2 (Bennett et al., 1980). Y otra variante que expresa gránulos basófilos, a diferencia de la M3 que expresa gránulos azurófilos y que se consideró LPA (McKenna et al., 1982). En 1976, Janet Rowley (University of Chicago) caracteriza el hallazgo citogenético que representará el 95-98% de casos de LPA, la translocación equilibrada recíproca entre los cromosomas 15 y 17, t(15:17)(q22;q21) convirtiéndose este en marcador genético en el momento del diagnóstico. Así, a mediados de la década de 1980, la LPA podría definirse no sólo por sus características morfológicas y su diátesis hemorrágica típica, sino también por una anomalía citogenética específica (Golomb et al., 1976; Larson et al., 1984; Rowley et al., 1977). https://jamanetwork.com/searchresults?author=Joseph+J.+Rand&q=Joseph+J.+Rand https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bennett%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=188440 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McKenna%20RW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=6949609 25 En 1985, ZY Wang (Hospital Shangai Rui-Jin) desarrolla el ATRA (ácido all-trans- retinoico) como opción terapeútica en el tratamiento de la LPA obteniéndose buenos resultados (Huang et al., 1988). Posteriormente, en 1992 Sun del Harbin Medical University administraron Trióxido de arsénico (ATO) al 1% como alternativa al ATRA a 32 pacientes, del cual 21 obtienen remisión completa y mejor evolución clínica en el tratamiento de la LPA (Degos, 2018; Mathews et al., 2001). 2.1.3.2. Definición. La leucemia promielocítica aguda (APL, por sus siglas en inglés) es un subtipo distinto de LMA, agrupada dentro de las LMA con anomalías citogenéticas recurrentes (Swerdlow et al., 2017). Esta se caracteriza por el incremento clonal de promielocitos anormales en médula ósea y sangre periférica, producto de un bloque a nivel molecular de la diferenciación mieloide. Además, clínicamente está asociado a coagulopatías (diátesis hemorrágica) y en alrededor del 95 al 98 % a la translocación equilibrada entre los cromosomas 15 y 17 [t(15;17)(q22;q21)] PML-RARα (de Thé et al., 1990; Sheer et al., 1982). Morfológicamente corresponde al subtipo M3 y M3 variante (M3v) según la clasificación FAB. 2.1.3.3. Epidemiología. A nivel epidemiológico la LPA con respecto a otras leucemias presenta básicamente 2 diferencias. Por un lado, la tasa de incidencia en los casos de LMA tienden a incrementar proporcionalmente con el avance de la edad, ejemplo de ello se ve que, a partir de los 55 años el incremento es exponencial, mientras que en la LPA que representa alrededor del 5 al 8% de las LMA, presenta una incidencia relativamente baja en niños menores de 10 años, aumentando entre 13 y 19 años, alcanzando una meseta durante la fase adulta temprana y que disminuye después de los 60 años (Deschler y Lubbert, 2006; Douer et al., 1996; Mele et al., 1995). La mayor parte de los casos, alrededor del 90% se diagnostican entre los 25 y 55 años aproximadamente, 6 casos por 10 millones de habitantes por año registrado sin diferencia de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Huang%20ME%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3165295 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mathews%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11547528 26 distribución por sexo. Por otro lado, el factor étnico juega un papel protagónico en la distribución de la LPA ya que se evidencia, y esto es avalado por estudios que, en EE.UU. y Europa del norte la LPA representa del 5 al 10%, la región mediterránea de Europa entre 10 al 15% y en Latinoamérica incrementa alrededor del 30% de casos de LPA del total de las LMA (Douer, 2003; Douer et al., 1996; Chen et al., 2012). Otro dato que llama la atención sobre los hallazgos epidemiológicos, es que el índice de masa corporal en casos de LPA está incrementada en comparación con otras LMAs, esto se puede deber a que el gen RAR está también asociado no solo a la regulación hematopoyética sino a la adipogénesis (Ribeiro y Rego, 2006). En el Perú, el Registro del Cáncer brindado por el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) nos dan un alcance de la proporción de casos de LPA de un 22% con respecto a otras LMA (INEN, 2013). Cabe resaltar que hay factores de riesgo particulares que hacen de esta entidad algo peculiar y que sería de importancia revisar en futuros estudios. 2.1.3.4. Bases moleculares y patogénesis de la LPA. La LPA es uno de los primeros ejemplos de enfermedad maligna curada por medio de una terapia molecular dirigida, esto se logró en base al conocimiento que se tuvo de este sobre el conocimiento molecular (Mistry et al., 2003). En 1977, J. Rowley reporta la presencia de la translocación recíproca t(15;17), 13 años después (1990) se determinó que el producto de esta translocación comprometía a los genes del receptor α del ácido retinoico (RARα) localizado en el cromosoma 17 (17q21) y el gen tumor supresor PML (o gen de la leucemia promielocítica, por sus siglas en inglés) localizado en el cromosoma 15 (15q22), evidenciada en alrededor del 95 al 98% de los casos de LPA (Lo-Coco y Hasan, 2014). Cabe resaltar que hasta la fecha se han reportado 9 parejas de fusión al RARα, a saber: PML, PLZF, NPM1, NuMA, STAT5b como los más conocidos (denominadas proteínas X-RARα), asociadas con t(15;17)(q22;q21), t(11;17)(q23;q21), t(5;17)(q35;q21), t(11;17)(q13;q21) y https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22707337 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mistry%20AR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12642121 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grimwade%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12642121 27 der(17q), respectivamente (Pandolfi, 2001; Sirulnik et al., 2003). Y otros menos conocidos como son los genes: PRKAR1A, FIPL1, BCOR y el más reciente identificado el gen OBFC2A (Redner, 2002). Una de las primeras interrogantes sobre el comportamiento molecular de la LPA era si la oncoproteína resultante de la translocación era suficiente para la leucemogénesis. En 1997, a través de un estudio minucioso con ratones transgénicos se llegó a la conclusión que la fusión PML- RARα si mediaba el proceso maligno, pero de manera incompleta. Se requería de otro “segundo golpe” para completar la leucemogénesis, está más adelante sería mediada por su producto quimérico (RARα-X) y por otros genes comprometidos en la LPA (Rice y de Thé, 2014). El RARα es un factor de transcripción perteneciente a la familia de receptores nucleares del ácido retinoico (AR). Esta en interacción con su ligando (AR) interactúa con elementos de respuesta específica (RARE) presentes en la región promotora diana para la activación de la diferenciación mieloide. En ausencia del ligando, al heterodimerizarse con el receptor nuclear del ácido 9-cisretinóide (RXR) se asocia con co-represores transcripcionales (SMRT o NCoR), reclutamiento de histonas desacetilasas (HDAC) que desacetilan las histonas en la región promotora, posterior condensación de la cromatina y consiguiente represión transcripcional. Sin embargo, en dosis fisiológicas de AR (1 nM) el heterodímero RARα-RXR se separa del complejo co-represor/HDAC, se da el reclutamiento de co-activadores (co-A)/histonas acetiltransferasas, que induce la hiperacetilación de las histonas presentes en la región promotora, remodelación del DNA y activación transcripcional (de Thé y Chen, 2010; Rahmé et al., 2018). El PML es un gen tumor supresor responsable de la supresión del crecimiento celular y regulación apoptótica (Chen y Chen, 1992). Está en fusión con el RARα forman un receptor de retinoides aberrante de alta afinidad, que a su vez reprime la actividad del p53 y induce a la https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1337847 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1337847 28 metilación de las histonas de DNA, todo ello conllevando a la condensación cromatínica, represión transcripcional y el bloqueo de la diferenciación mieloide que caracteriza a la LPA. Es por ello que en el caso de LPA por PML-RARα se requiera de altas dosis de ATRA (1 μM) que suscitará la degradación del quimerismo, diferenciación del clon leucémico y su posterior apoptosis (Grimwade y Enver, 2004; Lo-Coco y Ammatuna, 2006). Esto difiere mucho en el caso de la fusión PLZF-RARα donde el complejo co-R/HDAC se añade a resto PLZF amino terminal haciendo la terapia con ATRA más difícil en estos casos (Jansen y Löwenberg, 2001). 2.1.3.5. Características clínicas asociadas a la fisiopatología de la LPA. Debido a la invasión y desplazamiento en la médula ósea de células aberrantes característico de la LPA, el proceso natural de la hematopoyesis se ve truncada, traduciéndose en anemia, infecciones persistentes y cuadros hemorrágicos graves. Además, hay síntomas como fiebre, reportada en alrededor de 15-30% de casos, astenia, debilidad, disnea, pérdida progresiva de peso. Un hallazgos en el momento del examen físico es la presencia de equimosis, petequias, hematomas y síndrome hemorrágico, este último presente en el 80-90% de casos (Breen et al., 2012; Larson y Gurbuxani, 2019). También se reportó organomegalias, adenomegalias, infiltración extramedular en sistema nervioso central (SNC), pulmón y piel. A nivel de sangre hay pancitopenia, a diferencia de la variante hipogranular que expresa leucocitosis (Breccia et al., 2010). Un rasgo característico de esta enfermedad es la coagulopatía y síndrome hemorrágico responsables de la alta tasa de mortalidad en este grupo de pacientes. Alrededor del 5-15% mueren antes de iniciar tratamiento y un 20-25% mueren al mes de iniciada la inducción. La fisiopatología responsable de esto es mediada por los promielocitos leucémicos de la siguiente manera (Sanz y Montesinos, 2010; Stein et al., 2009): https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0037196301900046#! https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-pathologic-features-and-diagnosis-of-acute-promyelocytic-leukemia-in-adults/contributors https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stein%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19285282 29 - La expresión del factor tisular (FT) y el factor procoagulante neoplásico (CP). Por un lado, el FT activa al Factor VII, formando el complejo inicial (FT/FVIIa), que a su vez activa al Factor X (FT/FVIIa/FXa) desencadenando el proceso de coagulación intravascular diseminada (CID) (Andoh et al., 1987). Por el otro, el CP (llamado también cisteína proteasa), responsable del estado trombofílico en la LPA, activa directamente el Factor X, expresando trombina, sin mediación del Factor VII (Avvisati et al., 2001; Tallman et al., 2007). - Sobreexpresión de citocinas pro-inflamatorias como la interleucina 1β (IL-1β) y el factor de necrosis tumoral (TNFα). Buscan estimular a las células endoteliales el producir el FT, depresión de la expresión de trombomodulina e incremento del inhibidor del plasminógeno 1 (PAI- 1). Todo ello desencadena a generar un medio trombótico en el endotelio vascular que a su vez contribuye a la CID. Cabe resaltar que, a diferencia de la coagulación intravascular clásica, en la LPA la vida media de los trombocitos y la concentración de anticoagulantes naturales (Proteína C y antitrombina) en plasma es normal (Mandelli et al., 2002; Wilde y Davies, 1990). - Sobreexpresión de anexina II en la superficie de membrana de promielocitos. La anexina II actúa como receptor para el plasminógeno y del activador tisular del plasminógeno (t- PA). Por ende, un incremento de esta induce a la producción de plasmina dando como resultado el consumo veloz del inhibidor α2 plasmina (α2PI), esta plasmina activa al acumularse en el plasma reproduce el cuadro hiperfibrinolítico de esta enfermedad (Menell et al., 1999). - Liberación excesiva de proteasas provenientes de los gránulos de los promielocitos. En la que hay un incremento de la expresión de elastasas, incremento del factor de von Willebrand (FvW) y sus fragmentos asociados (Arbuthnot y Wilde, 2006). 2.1.3.6. Características citomorfológicas y citoquímicas. Citomorfológicamente hablando, la LPA es una entidad heterogénea (Castoldi et al., 1994; Davey et al., 1989; Liso y https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Menell%20JS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10099141 30 Bennett, 2003). A continuación, se expondrá algunas características de los subtipos morfológicos más representativas: - Subtipo clásico hipergranular (LMA-M3). Esta representa alrededor del 85% de los casos de LPA. Caracterizada por un contorno nuclear irregular, plegado, bilobulado de aspecto reniforme, citoplasma ligeramente basófilo abundante con granulaciones azurófilas prominentes que en algunos casos cubre la superficie nuclear, cuerpos de Auer agrupados (“Faggots cells”), proyecciones citoplasmáticas. Citoquímicamente son positivos a mieloperoxidasa (MPO), sudán black y cloroacetato esterasa (CAE), en esta última se evidencia marcadamente las varillas de Auer. Se han reportado algunos casos de LPA con granulaciones neutrofílicas que reaccionan débilmente o ausente a la MPO, y en otros casos con MPO intenso (Testa et al., 1978). - Subtipo microgranular/hipogranular (LMA-M3v). Estas representan aproximadamente entre 15 al 20% de todas las LPA. Morfológicamente se caracteriza por núcleos bilobulados o convoluto, citoplasma ligeramente basófilo hipogranular con gránulos finos ausentes o escasas, casi imperceptibles a microscopía óptica (Golomb et al., 1980; Neame et al., 1997; Stasi et al., 1997). Hay casos de M3v atípico que se asocia a mielofibrosis (Fukuno et al., 2001). En la citoquímica también presenta positividad a MPO, sudán black y CAE. En algunos casos de M3v la MPO es débil positivo. - Subtipo hiperbasofílica de la LPA. Esta variante rara de LPA asociada a t(15;17) se caracteriza principalmente por una relación núcleo/citoplasma incrementado, citoplasma fuertemente basófilo con proyecciones conspicuas que imita a un megacariocito, presencia o no de gránulos muy densos e irregulares, y fuerte positividad a MPO (McKenna et al., 1982; Tallman et al., 1993; Umeda et al., 1987). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Golomb%20HM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=6928105 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Neame%20PB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9371524 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fukuno%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11721970 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McKenna%20RW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=6949609 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tallman%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7710454 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Umeda%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3482111 31 - Subtipo con rearreglo PLZF/RARα (M3r). Son promielocitos atípicos que se caracterizan por presentar contorno nuclear regular, hipolobular tipo Pelger, citoplasma hipogranular a hipergranular, gránulos de apariencia basófila tipo Chediak-Higashi. Estos gránulos se puede evidenciar otras translocaciones diferentes de t (11; 17) (q23; q21) (Jansen y Löwenberg, 2001; Sainty et al., 2000). 2.1.3.7. Características inmunofenotípicas. Los avances provistos de los diferentes métodos de análisis celular han sido de gran relevancia para el diagnóstico oportuno de la LPA. De entre ellas destaca el estudio inmunofenotípico por citometría de flujo que brinda una gran ayuda en el momento del diagnóstico diferencial, identificación de estadios de diferenciación y maduración de la estirpe celular comprometida, como también colaborar en la terapia dirigida (anti-CD33, por ejemplo) y como factor pronóstico en el monitoreo de la enfermedad mínima residual (EMR). El perfil inmunofenotípico de la LPA es característico y difiere en algunos aspectos de otras LMA. Con respecto a marcadores de inmadurez como el CD34 y HLA-DR suele ser negativo a débil positivo, asociándose en algunos casos a cariotipo normal en LPA (Oelschlaegel et al., 2009). Una expresión positiva del CD34 está asociado a mutación del gen FLT3, confiriéndole mal pronóstico (Kussick et al., 2004). Otro marcador de inmadurez como es el CD117 está expresado o débil positivo CD117(+/-). Dentro de los marcadores de madurez granulocítica, la expresión de inmunofenotipo es la siguiente: CD33 (+++), en algunos casos con perfil homogéneo; CD13 (+/++) heterogéneo; CD14, CD15 y CD65 negativo a débil positivo, CD7 negativo, MPO +++. El CD11a y CD18 están ausentes o positivos débil. Dentro de marcadores de diferenciación monocítica el CD11b y CD11c es negativo en la LPA (Kalina et al., 2012; Orfao et al., 1999; Rizzatti et al., 2002; Xu et al., 2014; Zhou et al., 2012). Adicionalmente la expresión https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0037196301900046#! https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sainty%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10942370 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Oelschlaegel%20U%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19291801 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kussick%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15343344 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kalina%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22948490 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Orfao%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10329918 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rizzatti%20EG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12109853 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zhou%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23086776 32 de CD64 es heterogénea, que acompañada con expresión de CD9 confieren un diagnóstico oportuno (Ren et al., 2019; Touzet et al., 2019). Con respecto a la morfología hipogranular (M3v) o transcripto PML break cluster region 3 (bcr3) del gen de fusión PML-RARα expresa positividad en algunos promielocitos a marcadores aberrantes de linaje linfoide como CD2, CD4 (Claxton et al., 1992; Kaito et al., 2005; Foley et al., 2001). Altamente positivo a CD117 y CD33, y HLA-DR negativo. En el 20% de casos positivo a CD56 (expresado comúnmente en células NK), que junto con la expresión débilmente positivo del CD34 da un mal pronóstico (Ito et al., 2004; Murray et al., 1999). Esto hace notar que a diferencia de la variante hipergranular (M3), el marcaje inmunofenotípico de la variante hipogranular (M3v) es más heterogénea debido al perfil mieloide inmaduro que ella trae. 2.1.3.8. Características citogenéticas y molecular. Desde la primera descripción citogenética de la LPA en 1977 por J. Rowley (Rowley et al., 1977), el estudio citogenético adquirió gran importancia en el diagnóstico de esta entidad (Golomb et al., 1976; Larson et al., 1984). El hecho de que, los promielocitos no lleguen a diferenciarse a sus estadios de maduración es consecuencia de la presencia de alteraciones cromosómicas estructurales; marcadamente - en el caso de la LPA - las translocaciones, la cual van a involucrar directamente el locus génico de la subunidad α del receptor del ácido retinoico (RARα) localizado en el brazo largo del cromosoma 17 (17q21) que a su vez conlleva a la formación de genes aberrantes y de oncoproteínas de fusión (Villa et al., 2004; Vitoux, Nasr y de Thé, 2007; Zhou et al., 2005). El primer rearreglo cromosómico identificado y que representa alrededor del 95-98% de todos los casos de LPA es la que asocia al locus génico del gen PML (promyelocytic leukemia, por sus siglas en inglés) localizado en el brazo largo del cromosoma 15 (15q22) y el locus génico ya mencionado, RARα (17q21). Esta asociación conlleva a la formación de dos productos quiméricos (genes híbridos): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ren%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30315692 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Touzet%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30740913 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Claxton%20DF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1353379 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kaito%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16178910 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Foley%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11279655 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ito%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15223636 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Murray%20CK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10458245 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Villa%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15313423 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vitoux%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17468032 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nasr%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17468032 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20The%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17468032 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zhou%20GB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16188687 33 PML-RARα, localizado en el cromosoma 15 derivado [der(15)] detectado en el 95% de casos; y el RARα-PML, localizado en el cromosoma 17 derivado [der(17)] y que se encuentra ausente entre el 10 al 20% de casos al momento del estudio citogenético. Esto presupone que el PML-RARα juega un papel clave en el surgimiento de la leucemogénesis (Grimwade y Lo-Coco, 2002; Wang y Chen, 2008). El PML es un gen tumor supresor que tiene participación activa en el control de la estabilidad genómica, induce la apoptosis dependiente de p53, colabora en la supresión del crecimiento celular y su senescencia en respuesta daño celular mediada por radiación o transformación oncogénica, y también es partícipe de mediar la represión transcripcional en colaboración con otros genes tumor supresor (RB y Mad, por ejemplo) (Gurrieri et al., 2004). A nivel estructural está conformado por un compartimiento tripartito: un anillo de zinc, 2 regiones B boxes rica en cisteína y una región denominada “coiled-coil”, esta última semejante a la conformación espiralada de la bombilla de luz. Por inmunofluorescencia es detectado junto a un complejo de otras proteínas (p53, pRB, Daxx, CBP, entre otras) estructuralmente formando los cuerpos nucleares (“nuclear dots”) (Chen y Chen, 1992; Grimwade, 1999; Zhong et al., 2000). El gen RARα como se describió en el apartado de “Bases moleculares y patogénesis de la LPA” es un factor de transcripción perteneciente a la familia de receptores nucleares del ácido retinoico que en respuesta a su ligando en condiciones fisiológicas induce la diferenciación mieloide en los promielocitos (Rahmé et al., 2018). En la translocación cromosómica t(15;17) el punto de ruptura, a nivel del segundo intrón en el gen RARα suele ser invariable, conservando así los dominios funcionales que le permitirá, a pesar de ser un transcripto aberrante, heterodimerizarse al RXR, ligarse a los RAREs presentes en la región promotora de la diferenciación granulocítica, reclutar a complejos co-represores que se unirán tanto en el dominio https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grimwade%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12357347 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lo%20Coco%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12357347 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wang%20ZY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18299451 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wang%20ZY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18299451 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18299451 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gurrieri%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14970276 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1337847 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1337847 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zhong%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10806494 34 PML como en el dominio RARα, inducir la desacetilación de histonas por las HDAC, compactación de la cromatina y posterior represión del transcripto. También este fenómeno se ve reforzada debido a que también el PML-RARα recluta histonas metiltransferasas (HMT) y DNA metiltransferasas (Dnmt1 y Dmnt3) que metilan el DNA (Hormaeche y Licht, 2007; Matsushita et al., 2006; Ohnishi, 2007; Villa et al., 2004). También el PML-RARα se ha visto involucrado en la activación y mutación del gen FLT3, encontrado en el 45% de casos de LPA, que al hiperactivarse induce a la proliferación y persistencia de la enfermedad, siendo indicador de mal pronóstico en LPA (Muñoz et al., 2018). Esta fusión génica PML-RARα, presenta tres subtipos moleculares (isoformas) de diferente tamaño según el nivel de punto de corte en el gen PML (Borrow et al., 1992): - intrón 6 será isoforma L (Long) o bcr1 (breakpoint cluster region 1, por sus siglas en inglés). Esta primera asociada a variante hipergranular y frecuente en adultos. - exón 6 será isoforma V (Variable) o bcr2. - intrón 3 será isoforma S (Short) o bcr3. Esta última asociada a mal pronóstico, asociada a variante hipogranular, hiperleucocitosis, coagulopatías hemorrágicas, mutaciones en FLT3-ITD (FMS like tyrosine kinase-3 in tandem duplication) y síndrome de ATRA. Más frecuente en pediátricos (Choppa et al., 2003; Lin et al., 2004). Cabe resaltar que la frecuencia de estos tres subtipos moleculares están asociado a variabilidad genética en relación a determinantes geográficos aún no identificados, encontrándose por ejemplo más frecuencia de isotipo bcr1 y bcr2 en población latina (Douer et al., 2003; Ruiz- Argüelles et al., 2004). La translocación citogenética t(15;17)(q22;q21) PML-RARα se ha asociado a otras alteraciones cromosómicas adicionales (ACA) en un 20 a 40% de los casos de LPA (Melo et al., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hormaeche%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17560329 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Licht%20JD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17560329 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Matsushita%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16549595 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ohnishi%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17929112 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Villa%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15313423 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Borrow%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1486033 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Choppa%20PC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12520709 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lin%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15023045 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ruiz-Arg%C3%BCelles%20GJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15359634 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ruiz-Arg%C3%BCelles%20GJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15359634 35 2006). A diferencia de la translocación t(8;21)(q22;q22) RUNX1/RUNX1T1 en la que la pérdida del cromosoma sexual es la ACA más frecuente con un 70% de los casos, la LPA tiene como ACA más frecuente la trisomía del 8 con una frecuencia del 30-40% (Kim et al., 2011; Kwong et al., 1995). Adicionalmente, muchos estudios reportaron alteraciones estructurales y numéricas como: del(9q)(Yamamoto et al., 1999), del(3q), del(11q) (Campbell et al., 2002), del(1q31.3) (Nowak et al., 2012), i(17q) (Inamura et al., 2016), del(5q) (Imataki y Uemura, 2016), del(7q), del(6q) (Matos et al., 2013; Nakase et al., 2000), +21 (Wan et al., 2003), ider(17q) (Kim et al., 2010; Manola et al., 2010; Shepshelovich et al., 2015), r(10) (Shehzad et al., 2016), trisomía 11 (Bastos et al., 2012). El papel de estas alteraciones citogenéticas adicionales en el pronóstico de la enfermedad aún no está bien claro. También se han reportado casos de translocaciones complejas en diferentes estudios que además de involucrar a los cromosomas 15 y 17 involucran a más un cromosoma. Solo para mencionar algunas combinaciones aberrantes tenemos: t(6;17;15)(p21;q21;q22) (Zhang et al., 2018), t(15;17;17)(q22;q23;q21) (Tirado et al., 2003), t(1;17;15)(q21;q21;q24) (Lv et al., 2019), entre otras (Berger et al., 1991; Brunel et al., 1996; Cervera et al., 2010; Hiorns et al., 1997; Wan et al., 1999). Alrededor del 2 al 5% de casos de LPA están asociados a rearreglos cromosómicos por translocación entre el gen RARα y otros locus génicos diferentes de PML (Redner, 2002). A este conjunto de rearreglos cromosómicos se agrupan con la denominación “X-RARα”, se menciona algunos de ellos: - t(11;17)(q23;q21) PLZF-RARα: Primera en describirse en 1993 (Chen et al., 1993), está asocia al locus del gen PLZF (Promyelocytic Leukemia Zinc Finger, siglas en inglés) localizado en el brazo largo del cromosoma 11 (11q23) y el locus génico RARα (17q2). Dando origen a 2 genes híbridos PLZF-RARα y RARα-PLZF. El gen PLZF, llamado también ZBTB16, codifica https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nowak%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22488577 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Matos%20RR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23363773 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wan%20TS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12645658 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cervera%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19903674 36 una proteína de represión de la transcripción (Jansen y Löwenberg, 2001; Licht et al., 1995). Este rearreglo cromosómico representa el 0.8% de casos de LPA. A nivel clínico, morfológico e inmunofenotípico tiene marcada diferencia con la variante clásica M3 (Rohr et al., 2012; Sainty et al., 2000). - t(5;17)(q35;q21) NPM-RARα: En esta variante se transloca el gen de la nucleofosmina (NPM1 - Nucleophosmin 1 gene, siglas en inglés) localizado en el brazo largo del cromosoma 5 (5q32) con el RARα (17q21) formando también dos productos híbridos: NPM1-RARα y el RARα- NPM1. El gen NPM codifica una fosfoproteína nuclear con actividad de chaperona y nucleasa que regula la duplicación normal del centrómero. Representa < 0.5% de los casos de LPA. Los hallazgos morfológicos de esta entidad son similares a la variante clásica M3 (Brunel et al., 1995; Nicci et al., 2005). - t(11;17)(q13;q21) NuMA-RARα: Esta translocación es muy rara y compromete al locus génico de la proteína nuclear del aparato mitótico (NuMA - nuclear mitotic apparatus protein 1 gene, siglas en inglés) localizado en el brazo largo del cromosoma 11 (11q13) con el gen RARα (17q21). Formándose el gen híbrido NuMA-RARα mas no su otro producto RARα-NuMA (Sukhai et al., 2008). Este rearreglo NuMA-RARα es la primera descripción que compromete a un gen del aparato mitótico en una neoplasia maligna. El gen NuMA cumple un papel clave durante la mitosis, reorganización del telómero a nivel nuclear y durante la apoptosis (Dong et al., 2003). - der(17) STAT5b-RARα: Esta forma peculiar de reordenamiento se debe a la duplicación intersticial de la región del cromosoma 17-17q21-q23 dando origen al cromosoma 17 derivado der(17) en la que el gen STAT5b se inserta en el segundo intrón del gen RARα (Dong y Tweardy, 2002; Kluk et al., 2015). La función del gen STAT5b forma parte de las familias de genes que actúan como factores de transcripción y transducción de señal (Pessina et al., 2017). https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0037196301900046#! https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sainty%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10942370 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brunel%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8605120 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sukhai%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18408763 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dong%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12584566 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dong%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11929748 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tweardy%20DJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11929748 37 - Hay otras variantes que asocian al gen RARα con otros genes como: PRKAR1A (Catalano et al., 2007), FIPL1 (Kondo et al., 2008), BCOR y OBFC2A (Won et al., 2013; Yamamoto et al., 2010). 2.1.3.9. Diagnóstico de la LPA. La LPA es considerado una emergencia médica por su alta tasa de mortalidad en ausencia de tratamiento oportuno, por eso el exámen clínico y el diagnóstico precoz son cruciales para poder tomar medidas de control y dirigir una terapia que canalice la respuesta oportuna para este grupo de pacientes. Actualmente se cuenta con una batería de pruebas que colaboran en el diagnóstico, predicción pronóstica, tratamiento y seguimiento de la LPA (Hoffbrand et al., 2011; Lock et al., 2004). Se mencionan a continuación algunas herramientas usadas para el diagnóstico de LPA: - Hemograma. En ella se evidenciará alteraciones de tipo cuantitativas como cualitativas, como por ejemplo la pancitopenia presente en sangre periférica, la presencia de promielocitos anormales y sus múltiples variantes. En el caso de la M3v la presencia de leucocitosis (Hoffman, 2013; Sanz et al., 2009). - Pruebas de coagulación. Donde se evidencia la trombocitopenia, tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) prolongado, fibrinógeno disminuido y dímero D (D-D) incrementado. Niveles de proteína C, S y antitrombina no están alterados (Stein et al., 2009). - Pruebas bioquímicas. Dentro del catálogo de pruebas se pide el dosaje de nitrógeno ureico en la sangre (BUN), creatinina, bilirrubina total (BRB), transaminasas (TGP, TGO), ác. úrico, y deshidrogenasa láctica (DHL) (Jurcic et al., 2007). - Mielograma. Para definir una LMA se requiere como criterio la presencia de blastos en médula ósea ≥ 20%. Sin embargo, se puede diagnosticar con un porcentaje de blastos inferior si https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stein%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19285282 38 está asociada a alguna anomalía cromosómica recurrente como es el caso de la t(15;17) presente en la LPA (Swerdlow et al., 2017). Las características morfológicas son variables respecto de la variante asociada. En el tipo clásico (M3) la MO es hipercelular, infiltrada por promielocitos leucémicos con gránulos prominentes en el citoplasma, núcleos de contornos de forma y dimensiones variables, desde bilobulado a reniforme, proyecciones citoplasmáticas, abundantes bastones de Auer agrupados (faggots cells) (Castoldi et al., 1994; Liso y Bennett, 2003). A diferencia de la variante (M3v) la cual la presencia de granulaciones citoplasmáticas está ausentes o poco visibles. También se han visto variantes asociadas a granulaciones basófilas en la t(11;17) PLZF-RARα (Sainty et al., 2000). - Citoquímica. Reacción fuertemente positiva a MPO y sudán black (Davey et al., 1989). - Inmunofenotipo. Al ser estos promielocitos parcialmente diferenciados expresan CD33 y CD13. Negativo a débil a marcadores de inmadurez como el HLA-DR y CD34. En la variante hipogranular hay expresión de CD34, CD2 y CD56 lo que le confiere un mal pronóstico (Kaito et al., 2005; Murray et al., 1999). Más detalles sobre el inmunofenotipo en el apartado: Características inmunofenotípicas. - Citogenética convencional. Con la técnica de bandeo GTG se evalúan las metafases en muestras de MO previamente cultivadas entre las 24 a 48 hrs. Esta prueba a pesar de su alta especificidad tiene como desventaja que para el estudio se necesita de metafases conservadas capaces de permitirnos el análisis de los cromosomas comprometidos, en el caso de la LPA la translocación t(15;17) o variantes t(11;17)(q23;q21), t(11;17)(q13;q21) o t(5,17)(q35,q21) y otras translocaciones alternativas identificadas hasta la fecha (Chen et al., 1993). Otra desventaja es que esta técnica no detecta rearreglos cromosómicos crípticos conllevando a falsos negativos (Sagrillo et al., 2005). Como ventaja marcada es que adicionalmente a la detección de la translocación https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sainty%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10942370 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kaito%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16178910 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Murray%20CK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10458245 39 t(15;17) puede detectar alteraciones citogenéticas adicionales (ACA), estas aún en controversia si impactan o no el curso de la enfermedad en la LPA (Hiorns et al., 1997). - Citogenética molecular por FISH (Fluorescence in situ hybridization). Esta, a diferencia de la convencional, no requiere de metafases para el estudio, ya que puede trabajar sin problemas en estadios de interfase donde detecten el gen de fusión PML-RARα u otras “X-RARα” (Mancini et al., 1995). Por otro lado, soluciona los falsos negativos al identificar regiones crípticas mediante fluorocromos específicos disponibles comercialmente (Rashidi y Fisher, 2015). - RT-PCR (Reverse transcription polymerase chain reaction). Usa como objeto de estudio RNA extraído de muestras de MO para detección del gen de fusión PML/RARα, siendo la “prueba de oro” para determinación de subtipos moleculares e inferir el pronóstico de la enfermedad al momento del diagnóstico (Borrow et al., 1992). Las desventajas respecto a esta técnica radica en que puede llevar a falsos negativos en casos de muestras con RNA reducido o a falsos positivos en caso de muestras contaminadas y/o artefactos (Ikeda et al., 1993; Miller et al., 1992). - RQ-PCR (Real-Time Quantitative Polymerase Chain Reaction). Es usado para la evaluación de la enfermedad mínima residual (EMR) en pacientes con diagnóstico de LPA en tratamiento. Esto a diferencia del RT-PCR cuantifica los transcriptos de PML-RARα presentes, siendo de ayuda en el seguimiento de los mismos (Ghanem et al., 2013). - Inmunohistoquímica e inmunofluorescencia indirecta (IFI) con anticuerpos monoclonales Anti-PML. Esta es usada tanto en muestras de MO como en sangre periférica (Falini et al., 1997). Estos anti-PML se unen específicamente a proteínas PML como a la forma aberrante PML-RARα vislumbrándose los mismos en las regiones llamadas “nuclear dots” de los promielocitos anormales circulantes por microscopía con un patrón microparticulado (> 30 puntos https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Miller%20WH%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1372989 40 nucleares) a diferencia de otras variantes como el PLZF-RARα o NPM1-RARA donde los puntos nucleares son discretos (< 20) (Gomis et al., 2004). 2.1.3.10. Factores pronósticos. El esfuerzo para identificar factores pronósticos en la LPA es de gran relevancia gracias al papel que estos juegan previo a la inducción terapéutica, durante y después (Jang et al., 2014; Testa y Lo-Coco, 2016). Uno de estos factores es el recuento de leucocitos y plaquetas, revisado en un estudio multivariado con 217 pacientes por los grupos de cooperación español (PETHEMA) e italiano (GIMEMA) donde se estableció 3 grupos de riesgo: Bajo (leucocitos ≤10x109/L y