Facultad de Psicología PROGRAMA DE MODIFICACION DE CONDUCTA EN UNA NIÑA DE 7 AÑOS CON RABIETAS Trabajo Académico para Optar el Título de Segunda Especialidad en Terapia Cognitiva Conductual AUTORA: SALAZAR YAMADA, MARÍA ELENA ASESOR ROCA PAUCARPOMA, FAVIO JURADO: FIGUEROA GONZALES, JULIO HENOSTROZA MOTA, CARMELA CAPA LUQUE, WALTER Lima- Perú 2019 Universidad Nacional Federico Villarreal Vicerrectorado de INVESTIGACIÓN ii Dedicatoria  A Dios por seguir dándome la oportunidad de seguir creciendo profesionalmente  A mis padres, porque es hoy cuando más valoro su rol transmitiéndome la seguridad y confianza en mi misma  A los docentes de mi gran Universidad porque me permiten seguir con ellos la línea académica trazada  A mi asesor, porque su experticia es algo que no olvidaré  A Adela, porque comparto amistad y ética profesional iii Agradecimiento Al cuerpo docente y administrativo de la Universidad Nacional “Federico Villarreal” quienes siguen conduciendo mi formación profesional desde que ingresé y porque me siento orgullosa de liderar la Psicología donde ahora laboro como profesional A mis compañeros de estudios con quienes hemos compartido experiencias personales y profesionales, y de los cuales he aprendido más. Al Sindicato Nacional de Psicólogos de EsSALUD porque a través del Convenio establecido con la Universidad me ha permitido culminar esta aspiración académica iv ÍNDICE Pág. Dedicatoria ii Agradecimiento iii Índice iv Resumen vi Abstract vii I. Introducción 8 1.1 Descripción del problema 10 1.2 Propuesta de solución 10 1.3 Antecedentes - Estudios Nacionales e Internacionales - Base teórica científica (modelo teórico asumido - Estrategias a emplear: Tipo de Programa 1.4 Objetivos 10 10 12 12 19 - Objetivo General 19 - Objetivos Específicos 20 1.5 Justificación e importancia 20 1.6 Impactos esperados del Proyecto (contribución del trabajo académico a la psicología) 20 II. Metodología 21 2.1 Tipo de Investigación 21 2.2 Evaluación Psicológica 21 v - Historia psicológica 21 - Informe psicológico III. Viabilidad del proyecto 21 27 IV. Productos - Programa de intervención: procedimiento, resultados, discusión y conclusión 27 27 V. Recomendaciones 35 VI. Referencias 36 vi Resumen En el presente estudio se presenta el caso de una niña de 7 años que cursa el segundo grado del nivel primaria, quien presenta con frecuencia conductas de rabietas en su hogar y en su centro de estudios; dichas conductas específicamente son, levantar de la voz, zapatear, llorar, gritar, contravención de respuestas inmediatas, negarse cuando sus padres le solicitan algo. La evaluación realizada y el abordaje conductual fue diseñado bajo el modelo experimental de caso único multicondicional ABA, cuyo objetivo es modificar las conductas inadecuadas emitidas por la menor, por lo que los instrumentos utilizados para la recolección de datos son la historia psicológica y una lista de chequeo. Asimismo, durante el tratamiento, las técnicas de modificación de conducta empleadas fueron el reforzamiento positivo, moldeamiento, extinción, entre otros. Los resultados evidencian una mejoría en relación con su comportamiento; es decir, se logró que la evaluada eliminara las conductas inadecuadas de rabietas. Palabras clave: niña, rabietas, modificación de conducta vii Abstract In this research I present the case of a 7-year-old girl who is in the second grade of primary school, who frequently performs temper tantrums in her home and in her study center, such behaviors are raising the voice, tantrums, tantrums, contravention of immediate responses to some denial of what he asks for or when they take his things. The evaluation performed and the behavioral approach was designed under the ABA single-case multi-conditional experimental model. Whose goal is to modify the inappropriate behaviors issued by the minor, so the instruments used for data collection are the psychological history and a checklist. Also, during the treatment, the behavior modification techniques used are positive reinforcement, shaping, extinction, among others. The results show an improvement in relation to their behavior; that is, the evaluation was able to eliminate the unwanted behaviors of tantrums. Keywords: girl, tantrums, behavior modification 8 I. Introducción A la actualidad, existen muchos casos de niños con problemas de conducta, ya sea por falta de disciplina de los padres o la falta de habilidades de comunicación del niño. Siendo las rabietas, comportamientos o arrebatos emocionales perturbadores o desagradables que se presentan con frecuencia en respuesta a deseos o necesidades insatisfechas. Asimismo, las rabietas tienen mayor probabilidad de presentarse en niños pequeños o en alguien que no pueda expresar sus necesidades o controlar sus emociones cuando está frustrado. Donde, muchas veces, los padres no saben manejar situaciones de esta índole y refuerzan de manera inadecuada el comportamiento del infante. Dentro de una relación familiar, los modelos de comportamiento de los padres son una base del cual, los hijos copian, modelan y finalmente lo hace suyo. Quiere decir, que existen elementos significativos que determinan los déficits conductuales, y que se hace necesario entrenar a través de una psicoeducación que les permita ampliar sus criterios para implementar en el hogar un estilo conductual apropiado. En ese sentido, el estudio de caso presenta un programa de tratamiento de modificación de conducta. Este programa tiene un diseño ABA que incluye una evaluación de entrada, la intervención terapéutica y una evaluación de salida. Dicha intervención se efectuó mediante técnicas conductuales, el trabajo está dividido en 7 sesiones de tratamiento y una de seguimiento. En el capítulo I, presento mi propuesta de solución del problema basado en un diseño ABA, considerando un grupo de técnicas conductuales de la modificación de conducta. En el capítulo II, desarrollo la historia psicológica e instrumentos aplicados para el informe psicológico integrado. En el capítulo III, analizo la viabilidad del proyecto y las condiciones para la ejecución de éste. Asimismo, es importante considerar que desde la mirada de la prevención se pueden 9 diseñar otras estrategias conductuales y ser partícipes de promover estilos de comportamientos adecuados. En el capítulo IV, explico el programa de tratamiento con los resultados, discusión y conclusión, destacando la importancia de las diferentes técnicas utilizadas estratégicamente frente a la conducta inapropiada de las rabietas En el capítulo V, señalo las recomendaciones para el seguimiento de la niña, asimismo como la importancia que tiene la psicoeducación con los padres 10 1.1.Descripción del problema El presente estudio de caso es de una niña de 7 años edad que cursa el segundo grado de primaria, quien, actualmente, presenta la conducta de rabieta en el hogar y en el centro de estudios, dichas conductas específicamente son, levantar de la voz, zapatear, llorar, gritar, contravención de respuestas inmediatas, negarse cuando sus padres le solicitan algo. Siendo este comportamiento un problema frecuente para su entorno que tiene que lidiar con esta conducta un promedio de tres veces durante el día. 1.2. Propuesta de solución Luego de la entrevista con los padres y la niña se pudo identificar el problema, la examinada presenta conductas disruptivas, siendo las rabietas en el hogar y en el colegio un comportamiento habitual. Por ello, este programa de intervención está dirigido a modificar las conductas inadecuadas a través de las técnicas de modificación de conducta. Así, se aplicó un programa de Modificación de conducta, con un modelo ABA, en 7 sesiones con técnicas como reforzamiento positivo, moldeamiento y extinción, principalmente. 1.3. Antecedentes Nacionales Gil (2014) realizó el presente trabajo en el cual se describe una intervención clínica en un caso de problemas de conducta. La evaluada es una adolescente de 13 años que presenta una serie de conductas disruptivas tanto en casa como en el colegio, presentando un bajo rendimiento escolar. Estos comportamientos se habían agudizado a lo largo de los últimos meses y no informa de historia previa de problemas en el área escolar ni familiar. La evaluación y tratamiento de elección estuvieron basados en el modelo de terapia cognitivo- conductual. La intervención se estructuró en tres apartados principales que fueron: fase educativa, fase de intervención y fase de prevención de recaídas. La intervención consistió en una fase de entrenamiento a padres, entrenamiento en control de contingencias -modificación de conducta- y tratamiento psicopedagógico (técnicas de 11 estudio). La intervención se llevó a cabo en 10 sesiones distribuidas a lo largo de dos meses y medio. Los resultados indicaron que el tratamiento fue eficaz para reducir la frecuencia, intensidad y duración de las conductas problema. Ayala (2014) realizó una investigación con el objetivo de aplicar una intervención cognitivo conductual en una niña de 5 años de edad quien presenta problemas visomotores, de atención, memoria y lenguaje, así como problemas de conducta y ansiedad. Se realizó la intervención a través de técnicas psicológicas que incluyen modificación de conducta tales como el reforzamiento positivo, economía de fichas, moldeamiento, extinción, etc. Los resultados mostraron eficacia respecto de la terapia cognitivo conductual ya que permitió emplear sus diferentes técnicas estructuradas para mejorar sus conductas. Internacionales Caro (1991) presentó un tratamiento conductual en un caso de rabietas de una niña de cinco años de Valencia, España. Los procedimientos de evaluación utilizados en 2 sesiones fueron: entrevistas (de la niña, la madre y el padre), la Pauta de Entrevista para Padres (PEP), y registros de línea base. El tratamiento consistió en 12 sesiones, donde se emplearon las siguientes técnicas: extinción para las rabietas y castigo más extinción para sus conductas de llamar la atención, junto a reforzamiento positivo, desde la tercera sesión hasta la octava. Además, se estableció, un contrato de contingencias para la conducta de obedecer y llanto ocasional, desde la sexta sesión hasta el final del programa. Los resultados obtenidos con las técnicas de extinción y refuerzo positivo fueron una reducción significativa en la frecuencia de las rabietas desde la quinta sesión; posteriormente, con el contrato de contingencias, se buscó establecer la conducta de obediencia manteniéndose la extinción de las rabietas. Ya para la retirada del programa, en la décimo primera sesión, se pasó de un programa de refuerzo continuo a otro intermitente; y de uno de razón a otro de intervalo; obteniéndose que las conductas establecidas se mantengan en adelante, corroboradas en el seguimiento. Finalmente, concluyó que este programa de modificación de conducta fue eficiente para eliminar la conducta de rabietas. 12 Espinoza (2014) realizó un estudio con el fin de exponer los resultados de un programa de intervención cognitivo conductual para tratar las rabietas de un niño de 5 años en México. El diseño aplicado fue el ABA. Las técnicas empleadas fueron economía de fichas, extinción combinada con tiempo fuera, relajación y el reforzamiento. Los resultados evidenciaron un cambio significativo en la conducta del menor, ya que disminuyó la frecuencia y duración de las conductas de las rabietas (jalonear, pegar, llorar, gritar y lanzar objetos) con la aplicación de las técnicas de modificación de la conducta. Por último, concluyó la eficacia de este tipo de programas en el caso de rabietas y éstas se encuentran relacionadas con variables ambientales (estilo de crianza, procesos educativos equivocados, excesos de protección y falta de límites). López (2014) presentó un tratamiento conductual en el ámbito familiar para el caso de un niño de 9 años con problemas de comportamiento disruptivo de Murcia, España. Las tres primeras sesiones fueron destinadas a la evaluación y el plan de intervención se desarrolló en 3 fases, con un total de 11 sesiones distribuidas una por semana con una duración de 60 minutos. Se planteó como principal objetivo terapéutico la disminución o eliminación de las conductas disruptivas del niño en el ámbito familiar, a través del entrenamiento a padres en habilidades de control del comportamiento mediante estrategias de modificación de conducta (refuerzo, extinción y tiempo fuera). Los resultados reflejaron una reducción general de las conductas problemáticas. Finalmente, concluyó que la psicoeducación y el entrenamiento a padres fueron decisivas en la reducción significativa de los comportamientos disruptivos y que los resultados positivos obtenidos corroboran la eficacia de este tratamiento. Base teórica científica Rabietas Las rabietas son conductas de oposición o terquedad que se consideran parte del desarrollo normal entre los 18 meses y los 4 años, y van desapareciendo a medida que el niño crece, de modo que a los 5 o 6 años los niños han desarrollado otras habilidades que les permiten prescindir de ellas, como el lenguaje y el autocontrol emocional (Larroy y De la Puente, 2001). 13 Asimismo, las rabietas se pueden manifestar en llanto, gritos, pataleo, insultos, improperios verbales, también el niño puede generar daños en su entorno y hacia sí mismo. Generalmente, son episodios de unos minutos, donde el niño demuestra ira, enfado y frustración, por lo general, ante el conflicto entre sus deseos de independencia y autonomía frente a las reglas de sus cuidadores (Díaz y Bonet, 2005). Con respecto a los diferentes objetivos que cumplen las rabietas según la edad del niño, Cerezo (1999) menciona: En los niños menores de un año, suelen ser provocadas por la ausencia de cuidados y, por tanto, actúan para llamar la atención con la finalidad de satisfacer sus necesidades de cuidados, tales como alimentación o compañía, reduciendo así la tensión. A los dos años, suelen aparecer rabietas causadas por conflictos con la autoridad con sus mayores o relación de pares, donde su propósito es el control o dominio del objeto frustrante. Entre los tres y cuatro años, cuando está en pleno apogeo la autoafirmación y negativismo, las manifestaciones agresivas se agravan y constituyen una forma de interacción habitual, con gestos exagerados. A partir de los cuatro años, la agresividad surge como reacción ante la frustración y se orienta hacia la persona o el objeto que el niño percibe como responsable de su insatisfacción (pp. 138-139). Por otra parte, existen diversos factores que favorecen las rabietas, aparte de la edad y el desarrollo evolutivo, por ejemplo, la incongruencia en la educación y los límites imprecisos que los educadores ejercen, en ocasiones, se recompensa la rabieta y otras se castiga, dejando al niño con mucha incertidumbre acerca de cuándo se porta bien o mal y qué es lo que debe hacer. Además, factores orgánicos adversos como el sueño, el hambre, el aburrimiento y trastornos como el retraso en el lenguaje las facilitan. Es importante señalar que problemas de visión o audición, así como trastornos neurológicos y psiquiátricos como el déficit de atención con hiperactividad, el autismo y el retraso mental, hacen más difícil su manejo (Caballo, 2010; Larroy y De la Puente, 2001). 14 Cabe señalar que si las rabietas todavía persisten en la edad escolar es necesario acudir con un especialista y trabajar de manera integral con agentes escolares, familiares y ambientales, ya que la edad es un factor para considerar en el tratamiento de las rabietas, pues es diferente en menores de 4 años que en niños de 8 a 12 años, donde las rabietas o berrinches pueden ser síntomas de otro tipo de conductas más graves como el del niño negativista o de conducta opositora, y el cual puede prevenirse si se tiene la atención adecuada en el momento preciso (Espinoza, 2014; Solter, 1998). Modificación de conducta Antes de definir específicamente sobre modificación, se debe tener en claro el significado de conducta. Donde esta última se entiende por las reacciones de la persona frente a la interacción con su entorno, donde estas son los distintos comportamientos que la persona expresa, ya sea a nivel cognitivo, motor, fisiológico, social y/o emocional (Caballo, 2010; Garry y Pear, 2008). Por ello, es importante definir los problemas en términos de comportamientos objetivos y que pueden evaluarse como indicador de un problema solucionado. Por lo anteriormente expuesto, la intervención más eficiente para este caso es el modelo de modificación de conducta, ya que su propósito es, según Garry y Pear (2008), el siguiente: La modificación de conducta implica la aplicación sistemática de los principios y las técnicas de aprendizaje para evaluar y mejorar los comportamientos encubiertos y manifiestos de las personas y facilitar así un funcionamiento; es decir, que desarrollen sus potencialidades y las oportunidades disponibles en su medio, optimicen su ambiente, y adopten actitudes valoraciones y conductas útiles para adaptarse a lo que no puede cambiarse (p.7). Reforzamiento positivo McMahon y Forehand (2003) mencionan que una de las técnicas principales de la intervención Cognitivo Conductual es el uso del reforzamiento positivo. Morales (2001) 15 lo define como la adquisición de un objeto, celebración o entre otros, siendo este entregado luego de que se realizara alguna conducta. Además, también se señala que este tipo de técnica tiene gran impacto, evidenciando que luego de una terapia el paciente adoptará la conducta esperada como suya propia. La finalidad de esta técnica es incrementar conductas de baja frecuencia, establecer otras nuevas o desarrollarlas en situaciones nuevas. El procedimiento consiste en presentar una consecuencia positiva (una recompensa o premio) inmediatamente después de la emisión de una conducta determinada, y esto aumentará la probabilidad de que dicha conducta se presente en el futuro (García y Altamirano, 2015). Drugli y Larsson (2006) definen al reforzamiento positivo como una técnica importante para que el paciente adopte una conducta correcta socialmente por medio de algún premio. Esta premiación, normalmente, es ligada a la adquisición de algún objeto (alimento, stickers, entre otros); pero puede existir otro tipo, los cuales son los elogios, como pueden ser aplausos, abrazos o entre otros (Baer, Wolf y Risley, 1968). Además, cabe mencionar que el reforzamiento positivo tiene su origen en los condicionamientos, especialmente, en el Condicionamiento Operante. Es por ello que puede mantener altos índices de efectividad porque fue elaborado dentro de una teoría. Además, dentro del condicionamiento que se menciona, este tipo de reforzamiento es más cercano a las personas, ya que estas siempre esperan recibir algo por su comportamiento (Morales y Vázquez, 2011). Extinción Hunziker y Pérez (2001) mencionan que es la técnica adecuada en el caso de conductas por exceso, como rabietas, llanto frecuente, verbalizaciones excesivas en el caso de pacientes psicóticos, etc. Esta consiste una vez identificado el reforzador, suprimir para que tal conducta desaparezca gradualmente, es decir, en no dar la recompensa que la mantiene. La suspensión de reforzamiento debe ser completa; no se debe administrar nunca para esa conducta. Siendo más efectiva cuando se preste atención a otras conductas alternativas a las que se quiere eliminar. Cuando se utiliza este método al principio se 16 produce un aumento momentáneo de la conducta que precisamente se quiere eliminar. Hay que esperar a que pase este aumento inicial de frecuencia para observar la disminución gradual típica de la extinción. Así, esta es una de las principales técnicas, la cual permite que se extingan ciertos comportamientos. Pero el cambio no solo se da de manera conductual, sino que también cognitivo y emocional (Hand y Wittchen, 1987). Marks (1991) menciona que a sus pacientes suele situarlos a contextos que le generan incomodidad para que pueda enfrentar ello y así cambiar la percepción que tiene. Por otro lado, el autor también menciona que esta técnica tiene diferentes procedimientos: Ordinario, Prevención de Respuesta, Inundación y Contingencia Cero. El procedimiento ordinario quiere decir que al paciente solo se le presentan estímulos, pero no la situación aversiva propiamente. Es por ello que la persona de forma pausada va superando su incomodidad porque es él mismo el que controla el tiempo de exposición (Solomon, Kamin y Wynne, 1953). En la prevención de respuesta, a diferencia del anterior, la persona no tiene control del tiempo, sino que es el terapeuta quien decide (Page y Hall, 1953). Para la inundación, el paciente se encuentra realizando su vida normalmente y se le irán presentando ciertos estímulos que le generan incomodidad. Además, no se tiene control del tiempo de contacto con los estímulos aversivos, ya que se pueden presentar en diferentes situaciones (Polin,1959). Por último, contingencia cero es presentar todos los estímulos aversivos que tiene la persona, pero de forma aleatoria se van mostrando (A. M. Pérez y A. Pérez, 1998). Reforzamiento de conductas incompatibles Es un método complementario que busca eliminar una conducta problemática. Se basa en la administración de recompensas de forma continua a aquellas conductas que son incompatibles con la que se quiere suprimir, además, de no aplicar ningún tipo de consecuencia a la conducta que se quiere eliminar. Así, el incremento de la conducta alternativa incompatible conlleva una disminución de la conducta indeseable. Siendo un 17 procedimiento de gran utilidad cuando no se lograr retirar el refuerzo. El procedimiento implica separar a la persona de la situación en la que se encuentre cuando realiza la conducta que deseamos suprimir. Antes de aplicar el aislamiento (tiempo fuera) conviene dar una señal o aviso para intentar que sólo la aclaración verbal tenga poder de controlar la conducta problemática que deseamos eliminar (García y Altamirano, 2015). Siendo el tiempo de aislamiento, aproximadamente, de un minuto por cada año de edad, siendo útil hasta los 15 años. Si en una semana el procedimiento de aislamiento no da resultado será mejor cambiar de procedimiento. Reforzamiento Diferencial El Reforzamiento Diferencial consiste en poder reforzar comportamientos esperados y extinguir las que generan malestar. Es por ello que esta técnica hace referencia a los reforzamientos positivos, que son el entregar algo al paciente y el negativo, quitar algo que genere incomodidad (Alonso, 1988). Se puede utilizar cualquiera de estos dos, pero como menciona el autor, siempre se debe mantener el reforzamiento porque es lo que genera un cambio en las personas. Siguiendo la línea de lo antes mencionado, se debe mantener el reforzar ciertas conductas, pero también el extinguir algunas otras. En este caso, existen conductas que ya han sido reforzar previamente, llegando a ser parte del comportamiento del individuo. Sin embargo, lo que se busca es que ya no se continúe reforzando, llegando a extinguirse dentro de la conducta del paciente. Es por ello que la extinción también forma parte principal en las técnicas cognitivas-conductual porque permite medir el buen desarrollo de una terapia (Moreno, 2001). Contrato de conductual El contrato conductual es una técnica que usualmente es aplicada a personas que tienen mayormente estudios superiores. Esto debido a que en cierto grado implica un nivel de análisis y compromiso mayor. Pero esto no quiere decir que no pueda aplicarse a otros individuos (Carlen, Kasanzew y López, 2009). Siendo un documento escrito que explícita las acciones que el niño realiza y establece las consecuencias del cumplimiento y del no 18 cumplimiento de tal acuerdo. Las ventajas que tienen son la claridad de exposición en las especificaciones de qué y cómo se va a modificar; implica a todas las partes (miembros de la familia), aumentando la motivación; facilita la adhesión al tratamiento; es flexible y facilita su modificación y cambio de acuerdo con las circunstancias, etc. Weiss, Hops y Patterson (1973) definen esta técnica como el contrato que tienen un terapeuta y un paciente. Se menciona que si la persona hace “X” le pasará “Y”. En otras palabras, si la persona firma el contrato, en donde dice que no debe realizar cierta conducta tiene que pagar alguna penalidad. Stuart (1969) lo define de igual forma y señala su relevancia en que la persona mantendrá mayor compromiso con las conductas esperadas y en extinguir otras. Azrin, Naster y Jones (1973) agregan que la persona en terapia no solo firma un contrato, sino que puede darse mensual o semanal, dependiendo del desarrollo de este. Sin embargo, es el terapeuta quien decide las restricciones que tendrá persona. Este último solo se encarga de aceptar ello y cumplirlo. Por otro lado, los autores también mencionan que el paciente puede superar sus malestares de forma más rápida porque querrá cumplir su contrato y así observarse mejores antes del plazo estimado. De esta forma, los contratos conductuales sirven para ayudar al niño y las personas implicadas en el tratamiento a iniciar determinadas conductas específicas, señalando cuáles deben llevar a cabo y cuáles no, conociendo las consecuencias de cada acción (García y Altamirano, 2015). Economía de fichas La economía de fichas es una técnica motivacional para los pacientes, porque permite que este se encuentre interesado en poder conseguir ciertas recompensas. Con respecto a esto último, el refuerzo que brinda es el que permite la satisfacción del paciente y así poder solucionar sus incomodidades. Además, se utilizan ciertos refuerzos secundarios (por ejemplo, fichas o stickers) para que luego estos sean cambiados por un refuerzo primario (por ejemplo, algún objeto o entre otros) (Alvord, 1974; Ospina, 2003). Su principal objetivo es motivar al niño a mejorar la ejecución de aprendizajes o bien 19 fomentar la aparición de conductas positivas en vez de las disruptivas (como las rabietas o la negatividad). Ospina (2004) define a la economía de fichas como una técnica basada en el Condicionamiento Operante porque desarrolla reforzadores. Además, permite que el paciente pueda relacionar entre conducta y consecuencia. Esto quiere decir que, si la persona realiza cualquier comportamiento, este puede ser reforzado positivamente o no tener refuerzo alguno. Rimm y Masters (1980) señalan que algunos terapeutas no realizan el procedimiento adecuado para la economía de fichas, lo cual hace que no se tengan resultados satisfactorios y se genere rechazo a esta técnica. En primer lugar, junto con el paciente se debe acordar cuáles serán los refuerzos secundarios que recibirá por cada conducta esperada (en su mayoría, stickers). Luego, delimitar qué cantidad de stickers significarán el poder obtener un reforzador primario (por ejemplo, cierta cantidad de dinero). Entonces, la persona sabe que cada vez que realice un comportamiento esperado va a recibir cierta un premio, pero que debe juntar cierta cantidad de estos para recibir uno mayor. Por otro lado, Soler, Herrera, Buitrago y Barón (2009) argumentan que no se debe relacionar el uso de esta técnica solo con la terapia, sino que esta puede generalizarse. Esto quiere decir que no solo en el ambiente clínico debe encontrarse. Algunos de los ejemplos que dan los autores son en la escuela, en el hogar, en la empresa y entre otros. 1.4. Objetivos 1.4.1. Objetivo General Al final del programa, la niña será capaz de emitir conductas de obediencia frente a las indicaciones de los padres sin hacer rabietas, en 10 ensayos consecutivos con una performance de 80%. 20 1.4.2. Objetivos específicos a) Eliminar la conducta de rabietas cuando no le dan algo o se lo quitan b) Obedecer la indicación de la madre c) Eliminar la conducta de gritar y zapatear cuando alguien le pide algo d) Eliminar la conducta de dar palmadas a su madre cuando se molesta e) Salir con sus padres, antes de quedarse en casa jugando 1.5.Justificación e importancia Desde el punto de vista teórico, el presente estudio de caso clínico busca ejecutar técnicas de modificación de conducta para comportamientos inapropiados. Con la finalidad que este estudio de caso clínico sirva como base para investigaciones posteriores en nuestro país. La falta de información respecto a cómo educar a los hijos parte de una presión social que exige la formación de una familia en personas con grandes conflictos que deben “responder socialmente”. El aspecto neurálgico de la temática radica que se requiere de un entrenamiento conductual para saber cómo manejar lo inapropiado y potenciar aquello que ayudará a todos y que incidirá en el área educativa, otro espacio básico en la crianza y educación de un hijo. Las experiencias internacionales y nacionales permiten consensuar el uso de una variedad de técnicas conductuales que van permitiendo de manera cognitiva conductual el manejo y control del comportamiento, e inclusive de posibilidades futuras en los contextos educativos donde todo niño tiene un tiempo y un espacio para desarrollarse. 1.6. Impactos esperados del proyecto El presente estudio beneficiara a los padres y docentes, ya que permitirá que ellos cuenten con información necesaria y alternativas de acciones correctivas a tomar ante esta problemática, cada uno en su contexto familiar y educativo. 21 II. Metodología 2.1. Tipo de investigación Aplicada (Kerlinger, 1975), diseño de caso único (Hernández, Fernández y Baptista, 2010). 2.2. Evaluación psicológica La evaluación psicológica en un estudio de caso está circunscrita a medir la conducta en función de su frecuencia, intensidad o duración. Para ello suelen utilizarse escalas, cuestionarios o Test, pero en el caso específico de rabietas, lo más específico es crear una lista de chequeo. Por ello se ha elaborado la misma y esta ha sido utilizada como línea de base, la presentaremos en el primer rubro del Programa de tratamiento, denominado Repertorio de entrada.  Historia psicológica Datos de filiación - Nombre y Apellidos : T.H.S. - Edad : 7 años - Lugar y fecha de Nacimiento : Trujillo, 06 de Setiembre de 2010 - Sexo : Femenino - Grado de instrucción : Segunda Grado “B” - Derivado por : Profesora de aula - Dirección : Urb. Covida - SMP - Persona responsable : La madre - Parentesco : Mamá - Fecha de entrevista : 22 de febrero del 2018 - Lugar de entrevista : Consultorio privado - Terapeuta : Psic., María Elena Salazar Yamada Motivo de consulta La madre expresa “Tania tiene un carácter insoportable, cuando reniega se tira al piso y zapatea” 22 Problema actual Presentación actual del problema Tania de 07 años, desobedece la indicación de su madre de poner la mesa, le reitera la orden, esta vez con voz alta y la jala del brazo, la niña comienza a “zapatear”, golpea el piso con los pies, grita diciendo “no quiero”, dando palmadas en el cuerpo de su madre, se tira al suelo y se orina. La madre le sigue gritando, pero deja de insistirle para que ponga la mesa, finalmente ella lo hace. Esta situación suele repetirse todos los días. En otra oportunidad Tania y papá están solos en casa, de repente el padre le pide que le traiga sus babuchas que se han quedado en la sala y como no le hace caso la grita, la niña grita, “zapatea”, y verbaliza “no me fastidies”, “no quiero”. El padre opta por quedarse callado y alcanzarse el mismo. Esto se presenta 3 veces por semana Tania es invitada a una fiesta infantil donde no quiere ir pero los padres la llevan; cuando la animadora le pide que le traiga los globos que están sobre la mesa del comedor; no le hace caso y más bien la mira fastidiada, le dice “no quiero pues”. La madre le insiste que haga caso y la niña grita “no quiero pues” y grita y estira la mano para pegarle. La madre opta por alcanzar los globos a la animadora. Tania juega en su cuarto con sus amiguitas, una de ellas coge la muñeca favorita. Tania le jala muñeca y dice “eso es mío” y comienza a zapatear y gritar. La madre la tranquiliza y retira. La frecuencia de este comportamiento se repite cuando le cogen sus cosas personales, tres veces por semana. Desarrollo cronológico del problema A la edad de 4 años, Juan Carlos y Gladys siempre fueron conscientes que dejar a Tania en casa la iba a perjudicar, pero tenían la necesidad de trabajar y bajo el cuidado de la tía materna. En varias ocasiones fueron llamados por la Directora del colegio ya que la profesora refería que gritaba y se tiraba al suelo cuando no le 23 daban algo; la profesora trataba de tranquilizarla y la niña gritaba más. A la edad de 5 años, los problemas aumentaron. La madre buscaba tranquilizarla, pero no le hacía caso, sólo gritaba y zapateaba cuando no le daban lo que quería. Esto se presentaba todos los días. A la edad de 6 años, en una reunión familiar la prima de su edad buscó abrazarla; la empujó y comenzó a gritar; decía “no quiero nada”. El padre buscó abrazarla, pero también lo empujó y la madre hacía igual pero sólo zapatea y gritaba. Ellos trataron de calmarla, con palabras suaves, con diminutivos y comprándole dulces. A la edad de 7 años, Faltando 3 meses para fin de año son citados con carácter de urgencia porque la niña ya no sólo hacía rabieta, sino que al empujar a uno de sus compañeros le ha producido una lesión en la cabeza por la brusquedad del comportamiento. Al respecto la madre tampoco acudió al colegio. Historia Personal Desarrollo inicial La madre expresa “no la teníamos en nuestras prioridades, y me afectó mucho”. El esposo habló con ella y sólo le comentó que algo había fallado porque se cuidaban; no supieron cómo comunicarlo a los familiares, cuando hablaban entre ambos reconocían que se encontraban asustados porque en sus pensamientos estaba que ya no podrían seguir divirtiéndose y que tenían que pensar en lo que se venía, pero estuvieron claros que lo tenían que asumir y que seguirían conversando. El embarazo fue normal, le preocupaba el cambio de su cuerpo, pero poco a poco la fue sintiendo y llegó un momento en todo lo que le esperaba brindar y atenderla en sus necesidades básicas. “No sé cómo, pero me ganó y de repente me di cuenta de que hasta conversaba con ella cuando me acostaba y estaba con mi esposo”. Acudió a sus controles médicos, tuvo consultas con la Nutricionista, el esposo le compraba lo que deseaba hasta que llegó el momento del parto que fue 24 natural y rápido. Conductas inadecuadas más resaltantes de la infancia Por ser hija única, desde que nació le compraron de todo y tampoco permitían que la bulla la asustara y fueron poco de relacionarla con los demás. La madre pensaba que se la podrían “asustar”. Cuando los invitaban a alguna reunión iba uno de ellos, mientras el otro se quedaba en casa con la niña. Hasta los 2a. 3m. La madre le concedió todo lo que quería: le compraba los dulces que quería, le compraba los juguetes que pedía. Sin embargo, como expresa la Sra. “empezó a gritar por todo y sobre todo cuando no le alcanzaba algo rápido; al comienzo no pensé que se convertiría en problema, pero luego aumentó la fuerza de sus gritos y el zapateo”. Por la situación económica tuvieron que trabajar. La niña se quedó con la tía materna. Cuando cursaba nivel inicial de 4 años se incrementaron las rabietas porque se informó que quitaba los juguetes de sus compañeros y si no los tenía, les pegaba y no paraba de gritar. La profesora la castigaba porque no podía con ella y hasta tuvieron que echarle agua para que se calme. La madre por falta de tiempo nunca acudió al colegio y le dijo a la tía que cuando se lo hiciese a ella, le comprara de inmediato lo que pedía. Actitudes de la familia frente a la niña Los padres siguieron sobre protegiéndola; cada vez que le pedían algo como ayudar en casa, apoyar al padre acercándole algo, compartir los juguetes con las amigas que iban a casa a jugar con ella, etc.; los gritos aumentaron y le compraban todo porque no tenían tiempo para ir al colegio y la tía ya no sabía qué hacer. Madre ama de casa y como hija única la cuida y busca darle todo lo que quería. Consideraba que las reacciones de la pequeña eran de un “niña malcriada”, el padre desautorizaba a la madre diciéndole que, si no quería que le toquen sus juguetes, mejor que los amigos no vinieran a casa y que ella se ponga a jugar con la hija. El padre evadió problemas y choques con la niña, no sabía cómo explicarle qué era bueno o malo y eso llevó a que aumentaran las discusiones entre ellos. Le 25 comentó a ella que era muy desobediente y no soportaba los gritos y la forma de responder; en otras palabras, la hija lo ganaba la mayor parte del tiempo. Educación Actualmente, Tania cursa el segundo grado de primaria, no tiene muchos compañeros de clase con quien jugar, puesto que sus compañeros la rechazan porque saben que no le gusta que le cojan sus cosas. Hace rabietas como gritar, decir “no quiero”, “no me da la gana”, pegar a los amigos y la profesora y auxiliar sólo atinaban a castigarla sacándola del aula hasta que le pase. Los padres nunca llegaron a las citas requeridas. En casa, no hacía las tareas y sólo quería salir al parque, pero la tía ya estaba vencida, la llevaba y estaba con ella hasta que se cansaba, porque los padres llegaban tarde. Para el otro año tiene la matricula condicionada. A pesar de que era una niña con rendimiento promedio le condicionaron la matrícula y al final, sólo mamá se hacía presente y les respondía que le dijeran qué tenía que hacer porque ya no podía más. Ha tenido cambios de casa por el trabajo del padre y siempre sucede lo mismo. Historia Familiar  Padre : Juan Carlos  Edad : 40 años  Grado de instrucción : Secundaria  Dedicación : Taxista  Madre : Gladys  Edad : 25 años  Grado de instrucción : Secundaria  Dedicación : Obrera Relaciones familiares Relación entre padres: Son una pareja con problemas de comunicación y por ende de autoridad frente a la responsabilidad de casa. El padre asume la manutención del hogar, trabaja en el Norte chico, llega a su hogar cada quince días; 26 la madre asume el rol doméstico. Durante el año la madre se ha convertido en la figura de autoridad principal, pero a la vez ha perdido autoridad sobre la niña. Relación entre niña y padres: Desde que nació la sobreprotegieron y le dieron lo que quería, prácticamente no lograron manejarla al extremo que se condicionó la matrícula del año siguiente, e inclusive estuvieron ausentes en muchas de las citas promovidas por la dirección del colegio donde ya había llegado a golpear a sus compañeros y todos la rechazaban. Antecedentes familiares Ninguno. La condición de hija única no le ha permitido adaptarse a situaciones del ambiente que para la edad cronológica tendrían que estar dándose Tabla 1 Diagnóstico funcional Exceso Debilitamiento Déficit - Zapatear, golpea el piso con los pies, y grita diciendo “no quiero”, dando palmadas en el cuerpo de su madre, se tira al suelo y se orina. - Zapatea y grita diciendo “no quiero”. - Mira fastidiada y dice “no quiero pues”. - Grita y dice “no quiero pues” y estira la mano para pegarle. - Jala la muñeca y dice “es mío”, comienza a zapatear y a gritar. Compartir juguetes con sus pares 27 III. Viabilidad del proyecto El presente programa de modificación de conducta para una niña con rabietas es viable porque reúne las características necesarias tales como contar con un ambiente adecuado para llevar a cabo la evaluación y tratamiento. Es importante destacar la asistencia y compromiso de la madre. IV. Productos Programa de intervención Se aplicará un Programa de Modificación de conducta con un diseño univariable multicondicional ABA que incluye una evaluación de entrada (línea de base), la aplicación de técnicas psicológicas (línea de tratamiento) y un receso de las técnicas de 4 semanas (línea de seguimiento). Repertorio de entrada Registro de frecuencia de las conductas problemas sin tratamiento. Tabla 2 Registro de conducta: frecuencia Conductas Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom Total a) Hace rabietas y zapatea cuando no le dan algo o se lo quitan I I I I I II II 9 b) Desobedece las órdenes que le indica la madre II III I I II III II 14 c) Cuando alguien le pide algo grita y zapatea I I I I I 5 d) Dar palmadas a su madre cuando se molesta II I I II II 8 e) Jala la muñeca y dice “es mío” cuando juega con otros I I I 3 28 Figura 1. Frecuencia de conductas Tabla 3 Registro de conducta: antecedente y consecuente Que sucede antes Ed Conducta de la niña C Que hacen los adultos Er Indicación de la madre de poner la mesa “Zapatear”, golpea el piso con los pies, y grita diciendo “no quiero”, dando palmadas en el cuerpo de su madre, se tira al suelo y se orina. La madre deja de insistirle para que ponga la mesa, finalmente ella lo hace El padre le grita para que le obedezca y alcance las babuchas. Zapatea, y grita diciendo “no quiero”. El padre opta por quedarse callado y alcanzarse el mismo Una persona le da una orden Mira fastidiada y dice “no quiero pues” “No quiero pues” Insistencia de la madre para que obedezca Grita y dice “no quiero pues” y estira la mano para pegarle. La madre opta por alcanzar los globos a la animadora. Cogerle su muñeca Jala la muñeca y dice “es mío”, comienza a zapatear y a gritar. La madre la trata de tranquilizar y la retira. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 2 3 4 a b c d e 29 a) Eliminar la conducta de rabietas cuando no le dan algo o se lo quitan b) Obedecer la indicación de la madre c) Eliminar la conducta de gritar y zapatear cuando alguien le pide algo d) Eliminar la conducta de dar palmadas a su madre cuando se molesta e) Compartir juguetes con otros niños Procedimiento Para alcanzar los objetivos a, b, c y d se realizaron los siguientes pasos: Paso 1: Se les explicó a los padres acerca del mantenimiento de la conducta a través del análisis funcional o triple relación de contingencia. Explicándoles que son ellos quienes refuerzan la emisión futura de la conducta inadecuada. Paso 2: Se le recomendó en este caso que si la niña responde con un “no” o si zapatea y grita, el padre tiene que dejar de prestarle atención, ser indiferentes. Al no reforzar la conducta problema, esta se extingue (técnica de extinción). Paso 3: Se realizó Psicoeducación explicando a los padres la importancia de representar una figura de autoridad y recobrarla a través de: hacer que la menor obedezca alguna orden, usando un tono firme de voz, mirada directa hacia los ojos de la niña. Asimismo, se le dio información de las rabietas en toda su dimensión (técnica: psicoeducación). Paso 4: Se explicó la importancia del uso de los reforzadores. Es decir, cada vez que la niña obedeciera una orden de cualquiera de los padres, se hará acreedora de una golosina, abrazo, felicitaciones, como consecuencia de dicha conducta deseable (técnica: reforzamiento positivo) Paso 5: Se explicó a los padres, que al llegar a la casa tienen que dialogar y llegar a un acuerdo respecto a la manera de corregir y los límites que habrá en casa, 30 sin imposición y estableciendo el basamento del porqué se propone dicha regla (Técnica: Comunicación activa para el establecimiento de reglas). Paso 6: Se le explicó que se le tiene que castigar a la niña quitándole algo que le guste como por ejemplo no ver televisión el fin de semana, no ir de paseo con los padres (Técnica: castigo negativo). . Paso 7: Registrar la conducta según el registro de frecuencia regla (Técnica: retroalimentación). . Para alcanzar el objetivo e se realizaron los siguientes pasos: Paso 1: se les explicó a los padres acerca del mantenimiento de la conducta a través del análisis funcional. Paso 2: Se realizó Psicoeducación explicando que es la asertividad y la importancia de practicarlo. Asimismo, se le explico sobre el aprendizaje por modelado, recomendándoles que debían ser asertivos en casa para que la niña los tomara como ejemplo. Paso 3: Se realizó Psicoeducación a través de historias y ejemplos didácticos acerca de la asertividad con la niña. Paso 4: Se realizó Psicoeducación sobre reforzamiento y castigo. Para alcanzar el objetivo e se realizaron los siguientes pasos: 31 Paso 1: Se les explicó a los padres acerca del mantenimiento de la conducta a través del análisis funcional. Paso 2: Se realizó Psicoeducación sobre los valores, la generosidad y el compartir. Asimismo, se le explico sobre el aprendizaje por modelado, recomendándoles que debían mostrarse generosos entre ellos, valorando la acción de la persona que comparte. Paso 3: Se realizó Psicoeducación a través de historias y ejemplos didácticos acerca de los valores, generosidad y la conducta de compartir con la niña. Asimismo, se le hizo ver unos videos donde muestra el valor de la generosidad. Paso 4: Entrenar a la niña en técnicas de respiración y relajación para aliviar la incomodidad y proceder a intervenir Paso 5: Se realizó Psicoeducación a los padres sobre la técnica de tiempo fuera (llevarlo a un espacio libre de estímulos distractores donde se encontrará una silla, se le hará quedar allí por espacio de 7 minutos, evitando descarga emocional o maltrato (no gritar a la niña) y quitando le atención. Pasado ese tiempo regresa al lugar. Esto cada vez que reacciona impulsivamente ante sus amiguitas. Evaluación del tratamiento Después de 6 semanas iniciado el tratamiento, apreciamos los siguientes resultados: Tabla 4 Registro de frecuencia de conductas durante el tratamiento Conductas Sem 1 Sem 3 Sem 5 Sem 7 a) Hace rabietas y zapatea cuando no le dan algo o se 9 7 4 0 32 Figura 2. Frecuencia de conductas durante el tratamiento lo quitan. b) Desobedece las órdenes que le indica la madre. 14 11 6 1 c) Cuando alguien le pide algo grita y zapatea. 5 4 2 0 d) Dar palmadas a su madre cuando se molesta. 8 5 1 0 e) Prefiere quedarse en casa jugando y no salir con sus padres. 3 2 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 semana 1 semana 3 semana 5 a b c d e 33 Seguimiento Figura 3. Frecuencia de conductas después del tratamiento Discusión El presente estudio tuvo como propósito aplicar un programa de modificación de conducta en una niña de 7 años que presentaba conductas inadecuadas de rabietas, específicamente tirarse al piso, zapatear, gritar y llorar. El caso fue abordado bajo un diseño univariable multicondicional tipo ABA, que incluye una evaluación de entrada, la intervención y una evaluación de salida después de un proceso de seguimiento. Los resultados evidencian que se obtuvo una disminución en la frecuencia de las conductas problemas que presentaba la niña, congruentes con la aplicación sostenida durante siete semanas de las Técnicas de modificación de conducta, entre ellas, la extinción, el tiempo fuera, el castigo negativo, la psicoeducación, todas ella a través del entrenamiento a los padres para que lo apliquen contingentemente frente a las conductas indeseables de la 0 2 4 6 8 10 12 14 16 semana 1 semana 3 semana 5 semana 7 semana 11 a b c d e 34 niña. También se pudo apreciar que mejoraron las relaciones familiares, es decir, la psicoeducación, respecto al establecimiento de reglas, erigirse como figuras de autoridad, la eliminación de conductas de desautorización parental y el establecimiento sostenido de reglas. Coincidiendo con lo aplicado por Caro (1991), quien concluyó, después de rigurosos estudios que el programa de modificación de conducta aplicados en el hogar es eficiente para eliminar la conducta de rabietas. Conclusiones  Las rabietas son conductas de oposición o terquedad cuyo mantenimiento obedece a las consecuencias inmediatas de los mismos, es decir, a la acción o inacción de los padres.  Una forma de eliminar las conductas de rabietas, es dejando de presentar el reforzador, que en este caso era la acción o inacción de los padres.  La elaboración de un programa de tratamiento desprendido de una historia psicológica que contemple la explicación del mantenimiento de la conducta inadecuada a través del análisis funcional, es eficaz y elimina la conducta indeseable.  Se ha logrado que la menor emita conductas de obediencia frente a las indicaciones de los padres sin hacer rabietas en un 80 %.  Un diseño univariable multicondicional ABA, permite evaluar el programa de modificación de conducta. 35 V. Recomendaciones Para que los padres logren cambios sostenibles frente a las conductas inadecuadas de sus hijos, es necesario que a través de la psicoeducación se les explique la causalidad de las conductas inadecuadas y cómo estas se mantienen. Que los padres aprendan a observar las conductas de sus hijos en términos polarizados: adecuados e inadecuados, para que sepan cuándo aplicar técnicas de modificación de conducta para mantener y/eliminar conductas. Que los padres se habitúen a reforzar cada conducta positiva que presenta sus hijos, así como aplicar las distintas técnicas de modificación de conducta cada vez que estas sean inadecuadas. 36 VI. Referencias Alonso, M. (1988). Control de contingencias en el aula: una investigación sobre el reforzamiento diferencial de otras conductas (Tesis doctoral). Universidad de Granada, Granada, España. Alvord, J. (1974). Economía de fichas. México D.F., México: Editorial Ciencia de la Conducta. Ayala, R. (2014). 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