FACULTAD DE PSICOLOGÍA PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE UN CASO DE DETERIORO COGNITIVO CON SECUELAS DE ACV HEMORRÁGICO EN UN POLICLÍNICO DE LIMA METROPOLITANA 2021 Línea de investigación: Neurociencias del comportamiento Trabajo Académico para optar el Título de Segunda Especialidad Profesional en Neuropsicología Autora: Ríos Gamboa, Jenny Korina Asesor: Oré Maldonado, José Paulino (ORCID: 0000-0002-3121-0751) Jurado: López Odar, Dennis Villanueva Vásquez, Henrich Mori Doria, Marco Lima - Perú 2022 Referencia: Ríos, J. (2022). Perfil neuropsicológico de un caso de deterioro cognitivo con secuelas de ACV hemorrágico en un policlínico de Lima Metropolitana 2021. [Trabajo académico de segunda especialidad, Universidad Nacional Federico Villarreal]. Repositorio Institucional UNFV. https://hdl.handle.net/20.500.13084/6055 Reconocimiento - No comercial - Sin obra derivada (CC BY-NC-ND) El autor sólo permite que se pueda descargar esta obra y compartirla con otras personas, siempre que se reconozca su autoría, pero no se puede generar obras derivadas ni se puede utilizar comercialmente. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ FACULTAD DE PSICOLOGÍA PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE UN CASO DE DETERIORO COGNITIVO CON SECUELAS DE ACV HEMORRÁGICO EN UN POLICLINICO DE LIMA METROPOLITANA 2021 Línea de investigación: Neurociencias del comportamiento Trabajo Académico para optar el Título de Segunda Especialidad Profesional en Neuropsicología AUTOR: Ríos Gamboa, Jenny Korina ASESOR: Oré Maldonado, José Paulino (ORCID: 0000-0002-3121-0751) JURADO: López Odar, Dennis Villanueva Vásquez, Henrich Mori Doria, Marco Lima- Perú 2022 ii Agradecimientos A mi familia por su amor y apoyo constante en mi realización profesional. A mis profesores de la Universidad Federico Villareal, y en especial a mis asesores, el Ps. José Ore Maldonado y al Dr. Roberto Romero por sus enseñanzas y motivación a seguir. iii Índice Agradecimientos…………………………………………………………………………. ii Índice…………………………………………………………………………………….. iii Resumen…………………………………………………………………………………. iv Abstract…………………………………………………………………………………... v I. Introducción…………………………………………………………………………… 07 1.1 Descripción del problema…………………………………………………………08 1.2 Antecedentes …………………………….……………………………………….10 1.2.1 Antecedentes Nacionales e internacionales……………………….………10 1.2.2 Fundamentación Teórica…………………………………………….…….13 1.3 Objetivos…………………………………………………………………….…….26 1.3.1 Objetivo general……………………………………………………………..26 1.3.2 Objetivos específicos…………………………….………………………….26 1.4 Justificación………………………………………………………………….……26 1.5 Impactos esperados del trabajo académico ………………………………….……27 II. Metodología……………………………………………………………………………28 2.1 Tipo y diseño de Investigación …………………………………………….……..28 2.2 Ámbito temporal y espacial………………………………………………….……28 2.3 Variables de Investigación………………………………………………….……. 28 Variable independiente……………………………………………………………28 Variable dependiente……………………………………………………………...28 2.4 Participante………………………………………………………………………...28 2.5 Evaluación Psicológica …………………………. ………………………………. 28 iv 2.5.1 Observación Psicológica………………………………………………….….28 2.5.2 Entrevista ……………………………………………………………………29 2.5.3 Test o Pruebas aplicadas ……………………………………….………....…32 2.5.4 Análisis e interpretación de resultados de la Evaluación Psicológica, conclusión diagnóstica y recomendaciones……………….………..……….33 2.6 Intervención…………………………………………………………..………..….47 2.6.1 Objetivos……………………………………………………….………..…..47 2.6.2 Plan de intervención……..…………………………………..…..…….…….47 2.6.3 Programa de intervención …………………………………………..............51 2.7 Consideraciones éticas……………………...…………………………………..... 72 III. Resultados ……………………………………………………………………...…….72 3.1 Discusión de Resultados……………………………………………….………… 72 IV. Conclusiones…………………………………………………………………………74 V. Recomendaciones ……………………………………….…………………………....75 VI. Referencias VII. Anexos v Resumen El accidente cerebrovascular hemorrágico es una patología con una alta tasa de mortalidad, los sobrevivientes tienen graves repercusiones en la funcionalidad en su vida diaria. El objetivo del presente estudio de caso fue realizar el perfil neuropsicológico del deterioro cognitivo por secuelas de ACV hemorrágico. Para ello, se realizó una evaluación neuropsicológica empleando baterías neuropsicológicas, test de screening, y pruebas específicas. Los resultados fueron alteraciones en los dominios de velocidad de procesamiento, atención, memoria, praxias y funciones ejecutivas. Se concluye que la evaluada tienen un deterioro cognitivo leve multidominio con probables lesiones en el lóbulo frontal y temporal. Se discuten los principales hallazgos. Palabras clave: deterioro cognitivo, accidente cerebrovascular, hemorragia intracerebral, evaluación neuropsicológica. vi Abstract Hemorrhagic stroke is a pathology with a high mortality rate; survivors have serious repercussions on functionality in their daily lives. The objective of this case study was to perform the neuropsychological profile of cognitive impairment due to hemorrhagic stroke sequelae. For this, a neuropsychological evaluation was carried out using neuropsychological batteries, screening tests, and specific tests. The results were alterations in the domains of processing speed, attention, memory, praxis, and executive functions. This study concludes that the evaluated patient has a multidomain mild cognitive impairment with probable lesions in the frontal and temporal lobe. The main findings are discussed. Keywords: cognitive impairment, Stroke, intracerebral hemorrhage, neuropsychological evaluation. 7 I. INTRODUCCIÓN A nivel mundial, se ha incrementado los años de vida en la población, aumentando de manera precipitada el envejecimiento, lo que conlleva, según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2019), en las proyecciones para el 2050, que una de cada cinco personas será mayor de 60 años, las personas mayores de 80 años se triplicarán, sumándose, de 143 millones en el 2019 a 426 millones para el 2050. El envejecimiento asociado al deterioro cognitivo se presenta como un problema de salud pública (Ladecola et al., 2019), el riesgo de tener deterioro cognitivo aumenta tras sufrir un accidente cerebro vascular ACV (Sexton et al., 2019) con aceleración en la tasa de deterioro cognitivo en comparación con las tasas previas al accidente (Pendlebury et al., 2011). Por consiguiente, la enfermedad vascular cerebral ocasiona lesiones vasculares en el cerebro, en las redes nerviosas que subyacen para el desarrollo de los procesos cognitivos (Custodio et al., 2011), cuyo declive, el deterioro cognitivo, después de un ACV tiene un impacto relevante en los sobrevivientes, la familia y en la sociedad (Dalavaran - Jonsson et al., 2017). En el presente estudio de caso único se determinará el perfil neuropsicológico del deterioro cognitivo con secuelas de ACV hemorrágico, con el propósito de identificar las áreas cognitivas, conductuales, emocionales y funcionales que se encuentran o no preservadas con la finalidad de diseñar un programa de rehabilitación neuropsicológica, teniendo en cuenta que según progresa la disfunción cognitiva se incrementa también el deterioro de la funcionalidad (Wimo y Prince, 2010). Para tal fin, se iniciará definiendo el deterioro cognitivo, la epidemiología, los grados y las secuelas tras un accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico; seguido de la definición 8 del ACV, la epidemiologia, clasificación, fisiopatología y sintomatología, para terminar, reportando los resultados de la evaluación neuropsicológica. Finalmente, se procederá a la discusión, las conclusiones y las recomendaciones. 1.1 Descripción del problema El envejecimiento neurovascular puede producir daño en la barrera hematoencefálica, ocasionando la posibilidad de un deterioro cognitivo, diferenciándose principalmente el deterioro cognitivo vascular y la demencia (Yang et al., 2021). Se encontró, en un estudio de metaanálisis que la prevalencia del deterioro cognitivo post-HIC fue del 46% (Faraz et al., 2021). La OMS (2020), señala que a nivel mundial la enfermedad cerebrovascular es la segunda causa de mortalidad, se le atribuye el 11% del total de muertes, debido al incremento de los años de vida y en consecuencia, del envejecimiento en la población. La hemorragia intracerebral espontánea (HIC) ocupa el segundo lugar entre los subtipos de accidente cerebrovascular más frecuentes, siendo primero el accidente cerebrovascular isquémico (Feggin et al., 2009), responsable del 85% de todos los casos de ACV (Lozano, 2012). El de mayor gravedad, es el ACV hemorrágico y se asocia con una alta mortalidad y morbilidad en todo el mundo, probablemente determinado también por la naturaleza de la lesión, tiene consecuencias muy devastadoras (Gross et al., 2019). Es así que, la expansión del hematoma, el edema y la hemorragia intraventricular que producen un incremento de la presión intracraneal pueden ser los causantes del aumento de la mortalidad, generalmente en los 3 primeros meses de ocurrido el evento (Andersen et al., 2009). En el Perú, es una de las primeras causas relevantes de muerte y discapacidad, produciéndose hasta un 19.7% de mortalidad hospitalaria y al año siguiente del primer evento, 9 se incrementa la mortalidad cerca al 20%. (Málaga et al., 2019), la incidencia es elevada, siendo mayor a más edad y en varones (Bernabé y Carrillo, 2021). Asimismo, el 50% de los eventos tienen una severidad de moderada a grave, asociado a la falta de una adecuada y oportuna atención de salud, la alteración de la funcionalidad evaluada al año se mantiene inalterada (Málaga et al., 2018), de todas las muertes prematuras se considera que el 15% son originadas por el ACV (Hernández et al., 2016). El presente estudio de caso clínico trata de una adulta mayor de 78 años con secuelas cognitivas en la atención, velocidad de procesamiento, memoria a corto y largo plazo, lenguaje, gnosias auditiva y táctil, praxia y funciones ejecutivas, como consecuencia de un ACV caracterizado por microhemorragias en el hemisferio izquierdo. Las deficiencias de los procesos cognitivos han tenido repercusión en la capacidad funcional de la evaluada, siendo las actividades instrumentales las más alteradas, trastocando su vida cotidiana de cómo era antes del ACV. El diagnóstico médico neurológico fue de infarto cerebral por microhemorragias en el hemisferio izquierdo, se realizó una evaluación neuropsicológica para identificar y valorar los procesos cognitivos mermados y, en consecuencia, elaborar el perfil neuropsicológico. Por estas razones, se plantea conocer ¿Cuál es el perfil neuropsicológico de un caso con deterioro cognitivo con secuelas de ACV hemorrágico en un policlínico de Lima Metropolitana? 1.2 Antecedentes 1.2.1 Antecedentes Nacionales e Internacionales Labos et al. (2022), estudiaron el “Daño vascular y rendimiento cognitivo funcional en una población con deterioro cognitivo leve” en un hospital de Argentina. El objetivo fue valorar el impacto de la gravedad del daño vascular según la clasificación de Fazekas, en el desempeño cognitivo y funcional de una población de pacientes con diagnóstico de DCL. El Estudio fue 10 observacional de corte transversal de pacientes con DCL, de 65 años o más con resonancia magnética cerebral. Se aplicaron baterías neurocognitivas y escalas para valorar la funcionalidad. Se incluyó a 346 pacientes, con una edad de 77,9. El perfil cognitivo evidenció que los pacientes con Fazekas 3 tenían mayor afectación en las funciones ejecutivas y atención, asociada a un peor rendimiento en la memoria episódica y a una mayor alteración en las actividades instrumentales de la vida diaria. En conclusión, un mayor daño vascular se asoció con deterioro de la memoria episódica en fase diferida y con pruebas de función ejecutiva, se presume la existencia de un patrón frontosubcortical. Faraz et al. (2021), realizaron una revisión sistemática y metaanálisis sobre la literatura clínica del deterioro cognitivo post-hemorragia intracerebral (HIC) en diferentes hospitales de Estados Unidos. Sobre la base del análisis de los datos de 18 estudios en 3270 pacientes, se encontró que la prevalencia del deterioro cognitivo post-HIC fue del 46%, con una duración de seguimiento que va de 8 días a 4 años. Las modalidades utilizadas para evaluar el rendimiento cognitivo después de la HIC en los estudios variaron ampliamente, desde medidas cognitivas globales hasta pruebas específicas del dominio. El dominio cognitivo comúnmente afectado incluyó el coeficiente intelectual no verbal, la velocidad de procesamiento de la información, la función ejecutiva, la memoria, el lenguaje y las habilidades visoconstructivas. Se concluyó que la prevalencia del deterioro cognitivo post-HIC es alta, observándose un compromiso neuropsicológico cognitivo. Donellan y Werring (2020), realizaron un estudio de revisión sistemática sobre el Deterioro cognitivo antes y después de la hemorragia intracerebral, 19 estudios fueron revisados, donde 8 estudios examinaron el deterioro cognitivo antes de la HIC y 11 después de la HIC. Los dominios cognitivos más comunes afectados después de la HIC fueron la velocidad de procesamiento de la información, la función ejecutiva, la memoria, el lenguaje y las habilidades visuoespaciales. Concluyeron, que el deterioro cognitivo y la demencia la 11 padecieron casi un tercio de los pacientes, el compromiso neuropsicológico también se evidenció antes o después de la HIC. Piedrahita et al. (2019), elaboraron el perfil neuropsicológico de un paciente con afectación corticosubcortical parietal izquierdo producido por un ACV en un hospital de Colombia. En el estudio de caso emplearon pruebas y escalas orientadas a la identificación de las secuelas cognitivas a corto plazo. Los resultados evidenciaron una afectación de características multidominio en la atención (alternante y dividida), atención espacial, memoria, en especial memoria de trabajo, funciones ejecutivas (planeación, uso de estrategias, inhibición de respuestas, conductas impulsivas y metacognición) y praxias. Estas alteraciones, en su mayoría, corresponden al daño en la red fronto-parietal dorsal, lo que explica la semiología observada, incluyendo los fallos ejecutivos. Leao (2019), estudió el rendimiento cognitivo de personas que sufrieron un accidente cerebrovascular en un Hospital de Brasil. Tuvo como objetivo comparar el rendimiento cognitivo de las personas con accidente cerebrovascular según el hemisferio y la arteria afectados. Participaron 30 personas (entre 24 y 60 años), a quienes se les aplicó la Escala de inteligencia de adultos de Wechsler (WAIS); Prueba de nombres de Boston (BNT); Prueba de diseño de reloj (TDR); Figura compleja de Rey (FCR); Prueba de aprendizaje auditivo-verbal de Rey (RAVLT) y Prueba de senderos de colores (TTC). Se observó una diferencia significativa entre el hemisferio lesionado y la afectación contraletal en la amplitud auditiva, la construcción visual, la fluidez verbal léxica, semántica y la comprensión verbal. También, se encontraron diferencias significativas en las actividades de atención selectiva, abstracción, denominación, fluidez verbal fonética, comprensión verbal, praxis visuoconstructiva, y rendimiento mnésico según la arteria afectada. En conclusión, el deterioro cognitivo está asociado con la lesión del hemisferio izquierdo y de la arteria cerebral media. 12 Banerjee et al. (2018), realizaron un estudio sobre la caracterización específica del dominio del deterioro cognitivo precoz tras la hemorragia intracerebral espontánea en 187 pacientes tratados por accidente cerebrovascular en el Hospital Nacional de Neurología y Neurocirugía (NHNN), entre mayo de 2009 y mayo de 2015 en Londres. El objetivo fue describir el perfil cognitivo ocurrido la injuria cerebral hemorrágica (HIC) aguda y explorar cómo la angiopatía amiloide cerebral (CAA) puede afectar el rendimiento. Se revisaron retrospectivamente 187 pacientes con HIC, con edad media 58,9 años y el 55,6% fueron hombres. Los autores encontraron que el 84% presentaron alteraciones en al menos un dominio cognitivo y el 65% en dos o más dominios. Los déficits en el coeficiente intelectual no verbal (76,6%), la velocidad de procesamiento de la información (62,4%) y las funciones ejecutivas (58,1%) fueron los más afectados. Cornejo (2018), realizó un estudio de caso en un hospital de Lima (Perú). La paciente fue de sexo femenino de 82 años, quien padeció una ACV hemorrágico en los ganglios basales izquierdos. Uno de sus objetivos fue conocer las secuelas cognitivas que esta enfermedad produce. Los instrumentos utilizados fueron la exploración neuropsicológica breve en español (Neuropsi), la Escala de memoria de Wescheler, Stroop, Test de Figuras complejas de Rey y la Evaluación del Mini Mental State Evaluation. Sus principales resultados indicaron un déficit en las funciones de atención sostenida, selectiva y dividida; memoria a corto plazo y a largo plazo, la más afectada fue la semántica; en el lenguaje las dificultades son en las tareas de evocación, denominación, repetición y lenguaje espontáneo; y en praxias, la que tuvo mayor compromiso fue la constructiva. 1.2.2 Fundamentación Teórica 1.2.2.1 Deterioro Cognitivo. La palabra cognitivo deriva etimológicamente del latín cognoscere, que significa conocer. La neuropsicología, lo entiende como el estudio de procesos cognitivos, tales como la atención, percepción, memoria, lenguaje, pensamiento, emoción y 13 conducta; y, en un sentido más general, funciones mentales relacionadas con el procesamiento de la información (Salvador y Aguilera, 2010). Esta capacidad con el envejecimiento presenta cambios fisiológicos en el cerebro, sean morfológicos, bioquímicos, metabólicos y circulatorios (Kandel, 2000); los cuales se ven alterados ante una lesión adquirida cerebral, asociado a la plasticidad cerebral, fragilidad cerebral y a la reserva cognitiva, pueden ocasionar alteraciones cognitivas o continuar su funcionamiento normal (Benavidez, 2017). Mastil et al. (1995) menciona que Alois Alzheimer fue un estudioso convencido de que las alteraciones neurovasculares estuvieron siempre implicadas en el deterioro cognitivo relacionado a la edad, su tesis se basó en que el concepto de la demencia de los ancianos se debía a una insuficiencia cerebrovascular (Ladecola et al., 2019). Es así, que la enfermedad de Alzheimer y el trastorno cognitivo vascular constituyen las causas más comunes de deterioro cognitivo en las personas adultas mayores. Esta comorbilidad vascular se apreciaría en el 30-60% de las personas con enfermedad de Alzheimer, mientras que, la enfermedad de Alzheimer estaría presentándose en el 40-80% de los pacientes con trastorno cognitivo vascular (Labos et al, 2022). Ante ello, Viñuela-Cordero et al. (2019) definen el deterioro cognitivo como un declive (existencia de un nivel previo, lo que sugiere un proceso patológico subyacente) en la cognición, un conjunto de capacidades o dominios, tales como la memoria, lenguaje, gnosias, praxias, funciones ejecutivas, y la cognición social. Cuando el deterioro cognitivo es debido a un ACV, hacemos referencia a un trastorno cognitivo vascular (TCV), el cual abarca todos los estadios donde el deterioro cognitivo sea mayor a lo esperado para el envejecimiento normal; mientras que la Demencia Vascular, es el último estadio del TCV, la deficiencia cognitiva es severa, interfiriendo con las capacidades sociales y ocupacionales (Gorelick - Counts et al., 2016). 14 La definición de "deterioro cognitivo vascular" (DCV) hace referencia al conjunto de signos y síntomas que describen deficiencias cognitivas y conductuales ocasionadas por factores vasculares que dañan el cerebro. El deterioro cognitivo leve vascular (DCLV) es un término reciente, que alude a deficiencias cognitivas leves, que no alteran de manera significativa la funcionalidad de la persona, pero, la etiología evidenciada es vascular y no es neurodegenerativa, (Seshadri, 2022). Tal como se aprecia en la figura 1. El trastorno cognitivo vascular puede aparecer ante la presencia de factores de riesgo como es la edad, la hipertensión arterial, la hiper homocisteinemia, y las hiper señales de la sustancia blanca, la arterioloesclerosis, ateroesclerosis, angiopatia amiloide y CADASIL (Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía) cuya gravedad dependerá del tamaño de la arteria comprometida y su localización (Mimenza y Cantú, 2017). Figura 1 Deterioro cognitivo vascular Nota: Deterioro cognitivo vascular y demencia. Tomada de JACC por Ladecola et al. (2019). 15 Potter et al. (2021), mencionan que el deterioro cognitivo generalmente se da tras sufrir un accidente cerebrovascular. Prevalece entre los que logran sobrevivir un accidente cerebrovascular después de 10 años, teniendo una alta tasa de posibilidades de tener un deterioro cognitivo severo en comparación con los sujetos que no han tenido un ACV (Delavaran y Jonsson, 2017). Otro estudio, indica una alta tasa de deterioro cognitivo post-HIC del 65 al 84% en la fase aguda (<4 semanas), esta tasa va disminuyendo a los 3 y 6 meses. A largo plazo, más de 1 año, se evidencia que el deterioro cognitivo se incrementa de manera gradual, siendo los factores de riesgo la edad avanzada, el sexo femenino y un accidente cerebrovascular previo (Potter - Lioutas et al., 2021). Figura 2. Sin embargo, Zamora et al. (2017) observaron que el deterioro cognitivo no solo está causado por cambios neurológicos o lesiones neurológicas cerebrales, los estudios encontraron la relación con el soporte social, en especial de la familia y el estado anímico; seguido del estado económico, nivel educativo y lugar de residencia (Feng et al., 2014). Figura 2 Factores de Riesgo del Trastorno Cognitivo Vascular 16 Nota: Evolución del trastorno cognitivo vascular desde la aparición de los factores de riesgo vascular hasta el compromiso de la funcionalidad tomado de Revista de Neuropsiquiatría por Custodio et al. (2016). Para la valoración objetiva del deterioro cognitivo o de la demencia, Reisberg (1999), elaboró la escala GDS (Global Dementia Staging), en ella identifica 7 estadios de deterioro cognitivo haciendo referencia a un continuo desde la normalidad hasta la demencia severa, de los cuales, los tres primeros permiten valorar estadios pre-demencia. A continuación, en la tabla 1 se describen cada uno de ellos: Tabla 1 Clasificación del Deterioro Cognitivo según Hoyos et al. (2012) Escala de Puntuación de Deterioro Nivel Examen Minimental cognitivo global MEC de Reisberg 1 Normal 30-35 Quejas subjetivas de déficit de memoria 2 25-30 sin déficit objetivos. Deterioro cognitivo limite. 3 20-27 Déficit sutil de actividades complejas. Demencia leve. Niega el deterioro. 4 Ayuda en la AVC instrumentales. 16-23 Demencia Moderada 5 Alteraciones en actividades complejas. 10-19 Demencia severa. 0-12 6 Ayuda en las AVD básicas. Síndrome afaso-apraxo-agnóstico. 7 0 Dependencia en las AVD básicas El estudio de la enfermedad de Alzheimer y su diagnóstico, a través, de la autopsia, demostró que los pacientes antes de ingresar a la demencia inicialmente tenían un deterioro cognitivo leve, convirtiéndose este, en el centro de diversos estudios (Viñuela- Carnero et al., 2019). 17 A finales de los noventa surge el concepto de deterioro cognitivo leve definido por Petersen (1999), quien junto al International Working Group on Mild Cognitive Impairment (Winbland et al., 2004), en un trabajo de consenso, documentaron la heterogeneidad clínica del DCL (Pelegrin, 2021). Es así, que realizaron la siguiente clasificación detallada en la Figura 3. Figura 3 Clasificación del deterioro cognitivo leve Nota: Deterioro cognitivo leve y subtipos. Tomada de Revista española de geriatría y gerontología por Gutiérrez y Guzmán, 2017. Recientemente, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM- 5), se ha realizado cambios en los términos, utilizando el de Trastorno Neurocognitivo Menor (TNM) para referirse al deterioro cognitivo leve (APA, 2013). Los criterios diagnósticos del Trastorno Neurocognitivo Menor señalados en el DSM- 5 son la demostración de una deficiencia cognitiva moderada comparado con el estado previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos basadas en la preocupación del propio 18 individuo, de un informante que le conoce o del profesional clínico con respecto a un declive moderado en las funciones cognitivas, y un deterioro sutil del desempeño cognitivo, evidenciado en la aplicación de test neuropsicológicos estandarizados. Las deficiencias cognitivas no interrumpen la capacidad de independencia en las actividades cotidianas (p. ej., mantiene las actividades de la vida diaria instrumentales), pero requiere de un mayor esfuerzo, o emplear estrategias de compensación o de adecuación. La exclusión del diagnóstico de delirium. y, los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). Para el diagnóstico, es relevante especificar principalmente dos aspectos, primero, demostrar la presencia de un trastorno cognitivo, a través, de la exploración neuropsicológica de la atención, las funciones ejecutivas, el aprendizaje, la memoria, el lenguaje, la habilidad visuoperceptiva y la cognición social; esta última referida a la regulación del comportamiento y de las emociones, indicador de una probable lesión del lóbulo frontal. Y segundo, la historia de un ACV clínico o presencia de enfermedad vascular demostrada por neuroimagen que vincule el trastorno cognitivo y el ACV (Pelegrin, 2021). 1.2.2.2 Accidente cerebrovascular ACV. La American Stroke Association ASA (2019), define al accidente cerebrovascular como el bloqueo del flujo sanguíneo en las arterias que alimentan el cerebro, o al producirse un sangrado en el interior del cerebro, o en las membranas que lo rodean, es decir, el cerebro no recibe el oxígeno necesario y deja de funcionar (Figura 4). 19 Figura 4 Accidente cerebrovascular Nota: Enfermedad Cerebrovascular tomada de Informe 01. Enfermedad cerebrovascular por León, D. (2021). https://doi.org/10.15446/revfacmed.v65n1.57508. La hemorragia intracerebral (HIC) es la extravasación de la sangre al interior del parénquima encefálico y es ocasionada por la rotura espontánea, no traumática, de un vaso sanguíneo, siendo su tamaño y localización variable. La acumulación de sangre se encuentra contenido totalmente en el tejido cerebral, o puede extenderse al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo, pero, por definición, siempre se localizará en el tejido nervioso (Sieira et al., 2019). Respecto a la epidemiología, prevalencia e incidencia; a nivel mundial el accidente cerebrovascular es considerada la segunda causa de muerte y de discapacidad, notificándose más de 13,7 millones de casos nuevos al año (Colaboradores de Neurología, 2016). Más de 9.5 millones de nuevos casos de ictus isquémico se notificaron el 2016, las mujeres representan poco más de la mitad (51%) de todas las personas que viven con los efectos del accidente cerebrovascular isquémico (Lindsay et al., 2019). 20 En el estudio multinacional de casos y controles INTERSTROKE publicado en el año 2016 en cuanto a la distribución por tipo de evento cerebrovascular, la distribución global correspondió en 77,3% a eventos isquémicos y en 22,7% a eventos hemorrágicos, siendo esta distribución similar en Sudamérica y en el Perú (O'Donnell et al, 2016). La hemorragia intracerebral representa del 10% al 20% de los ACV, y se asocia con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 40% al mes. Según su etiologia, las de naturaleza primaria, representan el 78% al 88% de los casos de hemorragia intracerebral (Gross et al., 2019). En un estudio de análisis geoespacial en el Perú durante el 2013, se reportaron hallazgos de 49 distritos evaluados en Lima y Callao. Los distritos que tuvieron mayor porcentaje de casos fueron Miraflores, San Isidro, Magdalena del Mar, Pueblo Libre, La Punta, Jesús María, La Perla, Bellavista, Breña y Lima (Hernández et al., 2016). Bernabe y Carrillo (2021) realizaron un estudio con los datos secundarios obtenidos en los registros de ACV de hospitalización ocurridos en los años 2017 y 2018 en el Perú, encontraron que, en el año 2017, se registraron en el Perú un total de 10,570 casos de ACV, mientras que en el 2018 hubo 12,835. Según el tipo de ACV, los más frecuentes en ambos años fueron los eventos isquémicos, siendo los varones los más afectados que las mujeres. La fisiopatología del ACV es explicado por Escobar y Gómez (2008), manifiestan que el desempeño del cerebro sin daño, se desarrolla sin contacto directo entre las neuronas y la sangre. Las glías conforman una barrera entre la sangre y el cerebro, la barrera hematoencefálica; encargándose las dos arterias carótidas internas, las dos arterias vertebrales y los capilares de supervisar qué componentes sanguíneos ingresan a las neuronas. Al producirse la rotura de una arteria cerebral, la sangre penetra el parénquima, alterando el suministro de sangre y el equilibrio bioquímico de las neuronas (Sánchez et al., 2020). 21 En esta temática, Sánchez et al. (2020) explican el funcionamiento sanguíneo y neuronal en el transcurso de un accidente cerebrovascular, a través, de los siguientes mecanismos: Tabla 2 Funcionamiento sanguíneo en el transcurso de un ACV Mecanismo Funcionamiento Dos arterias, el vertebrobasilar y el Circulación cerebro vascular carotideo, forman el polígono de Willis. Regulan el flujo sanguíneo cerebral. Isquemia Alteraciones que conducen a la disminución del flujo sanguíneo Es la zona de transición viable, que no se Penumbra isquémica encuentra dañada irreparablemente aun, ubicada alrededor de la zona del infarto. Muerte neuronal por necrosis o Mecanismo de muerte celular apoptosis. Ocasionada por la rotura de una arteria en Hemorragia intracraneal el cerebro, la sangre se introduce en el parénquima cerebral. Respecto al estudio de las diferentes clases del ACV, éste ha sido clasificado por diferentes autores, entre ellos, Diez et al. (2001), identifican según su naturaleza los siguientes subtipos, tal como lo apreciamos en la figura 5: 22 Figura 5 Clasificación del ACV según su naturaleza Nota: Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su naturaleza Tomada de Revista de Neurología por Diez et al. (2001). 33 (5): 455-464 La hemorragia intracraneal (HIC) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) son las dos clasificaciones del accidente cerebrovascular hemorrágico. Entre los factores de riesgo más frecuentes del accidente cerebrovascular hemorrágico se tienen a la hipertensión (HTA), infarto de miocardio (IM) y consumo trombolítico (Karthik et al., 2020) la obesidad, el tabaquismo, la diabetes y la hiperlipidemia, estos últimos pueden ser modificables (Abdel et al, 2021). Sieira et al. (2019), realiza una revisión teórica de la clasificación del ACV hemorrágico, señala que, según la etiología del sangrado, la Hemorragia intracerebral primaria, es la más frecuente (80%) en el adulto y se produce por la rotura de un vaso, al debilitarse las paredes vasculares por procesos degenerativos secundarios a hipertensión arterial principalmente o la angiopatía amiloide (Figura 6). 23 Figura 6 Hemorragia intracerebral Nota: Hemorragia intracerebral evidenciada por resonancia magnética. Tomada de Golpe por Macellari F, Paciaroni M, Agnelli G, Caso V. (2014). 45(3):903-8. Al estudiar la sintomatología del ACV, la American Heart Association-Stroke Outcome Classification AHA (1998), establece que tras un ictus los déficits neurológicos afectados se observan en seis áreas, tal como refiere Kelly et al. (1998): Cognitiva, procesos como la atención, la orientación, la memoria y el cálculo son los más afectados, de ahí la importancia de evaluar la capacidad para aprender y retener nueva información. Emocional, la depresión es el trastorno afectivo que más se observa en los meses posteriores de un ictus en comparación a la etapa aguda, dada la capacidad de conciencia de la persona afectada se ve preservada. Lenguaje-comunicación, la disfasia es la alteración más observada caracterizada por la falta de comprensión, denominación, repetición, fluidez, lectura y escritura. Motora, se presenta en casi todas las personas tras un ictus, se observa mayor afectación en la cara, brazo, pierna, solos o en varias combinaciones según región cerebral lesionada. Sensitiva, las deficiencias sensitivas pueden observarse desde el entumecimiento, hormigueo. 24 Visual, puede causar pérdida visual monocular, hemianopsia o ceguera cortical. El deterioro cognitivo vascular inicialmente fue asociado a múltiples infartos grandes, actualmente, se enfoca en los pequeños accidentes cerebrovasculares (infartos y hemorragias). Estos pueden ser, los múltiples infartos subcorticales pequeños producidos por la oclusión de vasos grandes, infartos estratégicos, infartos lacunares múltiples producidos por el cierre de vasos pequeños (asociados con factores de riesgo vascular o trastornos genéticos), modificaciones en la materia blanca, espacios perivasculares agrandados y microhemorragias cerebrales (Leys, 2021). La variabilidad de las lesiones en las estructuras cerebrales en esta patología produce también una diversidad de alteraciones cognitivas según la localización, por ejemplo, si se encuentra lesionado el lóbulo frontal (Álvarez y Emory, 2006), el hemisferio izquierdo (Croquelois y Bogousslavsky, 2011) y el hemisferio derecho (Joanette et al., 2008), entre otras. Se pierden funciones cerebrales ya desarrolladas, se ven implicadas las funciones cognitivas y las funciones motoras, entre estas, la capacidad de comunicación y la regulación de las emociones y conductas, con la consecuente discapacidad para la autonomía funcional, lo cual, a su vez, ocasiona la sobrecarga de su entorno familiar (Cornejo, 2018). En el Perú, la atención urgida en los servicios de salud de las personas que sufren un ACV suele ser tardía, sea por problemas propios del sistema de salud y por desconocimiento sobre la enfermedad (Málaga et al., 2018). Dada las numerosas y crecientes investigaciones centradas en el deterioro cognitivo después de una hemorragia intracerebral, se hace relevante perfilar y/o caracterizar la función cognitiva entre los sobrevivientes con hemorragia intracerebral (Potter et al., 2021). Los dominios cognitivos más comunes afectados después de la HIC fueron la velocidad de procesamiento de la información, la función ejecutiva, la memoria, el lenguaje y las 25 habilidades visuoespaciales (Donnellan y Werring, 2020), además, el coeficiente intelectual no verbal y la atención (Banerjee et al., 2018). 1.3 Objetivos 1.3.1 Objetivo General  Determinar el perfil neuropsicológico de un caso con deterioro cognitivo con secuelas de ACV hemorrágico en un Policlínico de Lima Metropolitana. 1.3.2 Objetivos Específicos:  Detectar el grado de deterioro cognitivo de un caso con secuelas de un accidente cerebrovascular hemorrágico asistido en un Policlínico de Lima Metropolitana.  Diseñar un programa de rehabilitación neuropsicológica para mejorar el deterioro cognitivo de un caso con secuelas de un accidente cerebrovascular hemorrágico asistido en un policlínico de Lima Metropolitana. 1.4 Justificación A nivel práctico, se hace inminente la prevención de las enfermedades cerebrovasculares. Ante ello, es oportuno diseñar e implementar programas dirigidos a la población de adultos mayores para disminuir o eliminar el impacto del daño en la funcionalidad, en la discapacidad física, cognitiva, emocional y social, como consecuencia de las secuelas neuropsicológicas del ACV. Asimismo, a nivel teórico, las evidencias demuestran la asociación entre la hemorragia intracerebral y el curso progresivo a una demencia post ictus, relación cada vez más aceptada (Ladecola et al., 2019), observándose que más de una cuarta parte de los pacientes que estaban libres de demencia en el momento de la hemorragia intracerebral desarrollan demencia dentro de los 4 años (Barnejee et al., 2018). Por ello, es necesario seguir brindando aportes teóricos, a través, de estudios de caso de corte neuropsicológico. 26 A su vez, se crea la necesidad de una evaluación neuropsicológica, la cual respalda los diagnósticos médicos de las demencias y el deterioro cognitivo (Petersen et al., 1999), sea oportuna y precisa, indispensable para la planificación de la rehabilitación neuropsicológica y por el impacto positivo significativo en el manejo clínico psicológico y neuropsicológico de los pacientes. Finalmente, a nivel social se busca aportar desde la neuropsicología las pautas para preservar la calidad de vida en el progreso del deterioro cognitivo, en la paciente, su familia y entorno social; validar a través, del estudio de caso único, la relevancia ecológica del contexto particular en que se desenvuelven las personas con daño cerebral adquirido. 1.5 Impactos esperados del trabajo académico El presente estudio de caso permitirá identificar el perfil neuropsicológico de la paciente, determinándose cuales capacidades cognitivas, emocionales, conductuales y funcionales se encuentran en déficit, preservadas o potenciadas. Consecuentemente, obtenido el perfil neuropsicológico se diseñará un programa de rehabilitación, para promover cambios significativos en las diferentes capacidades cognitivas, emocionales, conductuales y funcionales de la paciente, haciendo uso de estrategias de estimulación, restauración y compensación; las cuales serán validadas por el seguimiento neuropsicológico, a través, de las evaluaciones pre y post rehabilitación neuropsicológica. De esta manera, se espera lograr impactar en la vida de la paciente, primero identificando las secuelas neuropsicológicas después del ACV hemorrágico y segundo, proporcionar una mayor independencia y autonomía en la realización de las diferentes actividades en su vida diaria. 27 II. METODOLOGÍA 2.1 Tipo de diseño de investigación El presente caso clínico es de tipo observacional y de diseño de caso único (Ato, et al. 2013). 2.2 Ámbito temporal y espacial El presente estudio de caso se elaboró en el mes de octubre del 2021 en un Policlínico del distrito de Magdalena de Lima metropolitana. 2.3 Variables de investigación Variable independiente: Usuario con diagnóstico de ACV micro hemorrágico en el HI. Variable dependiente: Evaluación neuropsicológica (perfil neuropsicológico). 2.4 Participante El estudio de caso único, es una adulta mayor de 78 años, nacida el 06 de febrero de 1944 en Talavera – Apurímac, se desempeña como ama de casa y su estado civil es casada. Vive con su esposo, 2 hijas y un nieto. 2.5 Evaluación neuropsicológica 2.5.1 Observación psicológica 2.5.1.1 Descripción física. La evaluada es de raza mestiza, de contextura normal, se apreciaron indicadores de proporcionalidad en peso y talla, denota un estado de salud conservado, de talla 1.58 m. aproximadamente, aparenta más de su edad cronológica. Su aliño y aseo personal fue adecuado (acorde a la edad, sexo, estación y situación). 2.5.1.2 Descripción comportamental. Se muestra con una actitud colaboradora ante la evaluación y con la evaluadora, sigue las instrucciones, es puntual en las sesiones. Su postura es encorvada, denota una expresión facial de tensión. Es poco comunicativa, su lenguaje, fue fluido, coherente y organizado. Se le observa por momentos intranquila, mueve sus manos, ante la aplicación de los test psicométricos que requiere uso de la memoria, así como también 28 en los subtests que requieren de expresión verbal escrita, dificultades leves en la comprensión de las consignas, por lo que requirió repetición y reformulación de instrucciones. Además, preguntó si realizó bien los ejercicios, verbalizó “no voy a poder”. Ocasionalmente, olvida las instrucciones (logra realizar etapas de práctica, pero comete errores en la ejecución). 2.5.2 Entrevista 2.5.2.1 Motivo de consulta. La familia refiere que en abril del 2020 cayó súbitamente al piso cuando se paró al despertar, no logró levantarse por sí sola. Al levantarla, la familia observó que estaba desorientada, asustada, no hablaba, se le preguntaba que sucedió y no respondía a las preguntas. Después de unas tres horas aproximadamente, pide que la ayuden a pararse para ir al baño, observan dificultades para caminar, arrastra el pie derecho, no tiene equilibrio, se cayó en dos ocasiones al querer caminar sola. La parte derecha del cuerpo quedó paralizada, dificultades para caminar con pérdida del equilibrio, arrastraba el pie derecho, dificultades para hablar, el habla era arrastrada, no lograba encontrar o formar palabras, no se lograba entender lo que decía, cuando se le decía que hable más despacio y claro se molestaba. El tono de voz cambio a muy bajo y agudo, dificultades para escribir y realizar movimientos con las manos. Estando en cuarentena por la pandemia del COVID 19, la familia no la llevó al médico por el temor de infectarse con el COVID 19, asimismo, ESSALUD restringió las atenciones hasta la actualidad, siendo atendida en neurología en un policlínico particular en octubre del 2021. Los síntomas neurológicos mejoraron levemente durante el primer mes, la familia la instaba para realizar ejercicios con las extremidades superiores e inferiores mejorando su marcha; asimismo realizaron ejercicios de lenguaje, con disolución de la disartria y de la paresia facial derecha. 29 Después de un año y 6 meses, los déficits motores han evolucionado favorablemente. Realiza una marcha independiente. El dolor y la limitación que presentaba a nivel de las extremidades superior e inferior derecha ha tenido levemente una evolución favorable, continúa con limitaciones para escribir y la fuerza esta disminuida. La paciente no necesita supervisión en las actividades básicas de la vida diaria. Desde el incidente se incrementó los olvidos. Por ejemplo, no recuerda el evento de ACV, no recuerda como escribir palabras sencillas, no sabe cómo firmar, olvida que le dijeron algo. La evaluada reconoce que no recuerda como antes, lo cual la frustra ocasionalmente. Manifiesta que se siente “triste”, porque ya no realiza sus actividades habituales antes de la pandemia (trotar en el parque, ir a comprar), se le impide salir de casa por su protección. Actualmente vive con su esposo en casa al cuidado de sus hijas, quienes se ocupan de actividades que ella hacía (hacer compras, cocinar, etcétera). 2.5.2.2 Antecedentes históricos A. Historial de nacimiento y de desarrollo prematuro. La evaluada manifiesta que nació por parto normal y no recuerda haber tenido complicaciones al momento de nacer. B. Historial médico. La evaluada ha tenido dos intervenciones quirúrgicas, una histerectomía por prolapso en 1989, estuvo hospitalizada por 6 días y por Peritonitis el 2002, con sepsis generalizada, se hospitalizó 01 mes aproximadamente, estuvo en UCIN 15 días. Actualmente tiene diagnóstico de Osteoporosis, artrosis en brazos y manos desde hace 20 años aproximadamente y ACV hemorrágico en abril del 2020. C. Historia académica. No tuvo educación inicial, sus padres no la matricularon en el colegio por ser mujer, solo los hermanos hombres acudían al colegio. Los estudios primarios lo inicio de adulta a los 22 años y a los 42 años retomó los estudios logrando terminar la secundaria en un colegio formal en horario nocturno. Su rendimiento escolar fue de nivel promedio, no presento problemas de aprendizaje ni repitió de año. 30 D. Historia laboral. A los 14 años vino a Lima, realizó trabajo doméstico en diversas casas hasta los 27 años que convivió con su pareja y tuvo su primera hija. Desde entonces no trabaja, desempeñándose como ama de casa. E. Historia familiar. Vive con el esposo, 2 hijas y un nieto, quienes se preocupan por la evaluada, la cuidan y protegen. Interactúan armoniosamente para satisfacer sus necesidades. Sin embargo, en ocasiones hay discrepancias y molestias por querer hacer actividades por si sola, por ej., cuando quiere salir sola a la calle, o cocinar, sin tener la fuerza muscular necesaria para poner el agua o servirse agua de una jarra, no obstante, esa situación dura poco. En su historia personal, vivenció desde muy niña situaciones de carencia económica, creció en Talavera, un pueblo de Andahuaylas, con 6 hermanos, siendo la segunda e hija mujer mayor quedó al cuidado de sus hermanos menores mientras el papá y la mamá se dedicaban a la chacra y la cocina respectivamente. En la adolescencia, al enterarse que sus padres pretendían casarla con un señor mucho mayor que ella, se escapó de su casa, viajando a Lima. Es la segunda de 6 hermanos, el tercero falleció a los 50 años hace 10 años. 2.5.3 Test aplicados Los protocolos de las baterías neuropsicológicas aplicadas se encuentran en el anexo C. Los resultados obtenidos de los instrumentos aplicados fueron los siguientes: Tabla 3 Resultados de las pruebas neuropsicológicas y psicológicas aplicadas Propiedades Instrumentos Áreas evaluadas Resultados principales psicométricas Escala de  Inteligencia Validez y confiablidad de CIT: Muy Bajo Inteligencia de enfoque neuropsicológico. ICV: Limítrofe Wechsler para IRP: Limítrofe adultos IV (WAIS IMT: Promedio IV) Test de Neuropsi,  Orientación Validez y confiabilidad de Alteración severa Atención y temporoespacial enfoque neuropsicológico. en orientación Memoria.  Atención y temporal, retención (Versión concentración de dígitos en española) progresión, figura 31  Memoria a corto y del Rey Osterrieth largo plazo y memoria lógica  Memoria operativa de historias.  Control inhibitorio  Fluidez verbal  Secuencia de movimientos Programa  Orientación Validez de enfoque Integrado de  Atención neuropsicológico. Exploración  Memoria: corto y Muy deficitario Neuropsicológica largo plazo. (PIEN). Test de  Lenguaje: Barcelona Repetición, Revisado. denominación, lectura y escritura.  Praxias: ideatoria y constructiva  Gnosias: visual, auditiva y táctil. Test de alteración  Memoria inmediata Sensibilidad de 100% y Deterioro de la memoria especificidad de 98,9%. Punto de cognitivo T@M corte de 27. Custodio (2016) leve. Cuestionario de  Orientación Fiabilidad entre 0,82 y 0,85. Deterioro Estado Mental de  Atención • Validez: de 0,76 al 0,88 con el cognitivo Pfeiffer  Memoria MMSE. moderado. • Sensibilidad, del 68 al 82 % y la • Especificidad: 92 al 96% Escala de  Depresión Fiabilidad, valores de 0,655 Normal depresión (p<0,001) y 0,951 (p<0,001) geriátrica de respectivamente para un punto de Yesavage corte de 5 o más. (Versión Validez convergente y española) discriminante. Subescala de  Ansiedad Sensibilidad (83%) Normal Ansiedad Especificidad (81,8%). Golberg. Escala de Barthel  AVD básicas Fiabilidad: interobservador e Leve de Actividades intraobservador aceptable. dependencia básicas de la Vida (Cid et al., 1997). Diaria. (Versión española) 32 Escala de Lawton  Actividades de la Alpha de Cronbach de 0.94. Moderada y Brady de Vida Diaria Validez concurrente aceptable. dependencia Actividades instrumentales instrumentales de la Vida Diaria. (Versión española) Los perfiles de los Test Neuropsi Atención y Memoria y el Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica (PIEN). Test de Barcelona Revisado se encuentran en el Anexo B. 2.5.4 Análisis e interpretación de resultados de la evaluación psicológica A continuación, se presentan los análisis e interpretación de los resultados. El informe neuropsicológico se encuentra en el anexo D. 2.5.4.1 Orientación. Se encuentra preservada la orientación en espacio y persona, presenta dificultades respecto al tiempo, no logra orientarse en qué día de la semana, hora, mes, año y parte del día se encuentra. 2.5.4.2 Atención y concentración. La detección visual y series sucesivas se encuentran afectados en un nivel de leve a moderado, la retención de dígitos en progresión y la habilidad para evitar interferencias se encuentra afectado en un nivel severo. Se evidencia entonces que la atención selectiva, sostenida y dividida se encuentra alterados en un nivel moderado. 2.5.4.3 Memoria. La memoria a corto plazo, el nivel de registro, se encuentra alterado moderadamente. La codificación, la curva de memoria volumen y la memoria de caras se encuentran dentro del promedio; sin embargo, los pares asociados, la memoria lógica de historias se encuentran en un grado de afectación de leve a moderado y la copia de la figura del Rey se encuentra con una alteración severa. La memoria a largo plazo, la capacidad de evocación referida a la memoria verbal espontánea y la memoria verbal de reconocimiento se encuentran en un rango promedio. Mientras, que la memoria verbal por claves, la figura del rey y el reconocimiento de caras se 33 encuentran con una afectación de leve a severa, y los pares asociados y la memoria lógica de historias se encuentran alterados en un nivel severo. 2.5.4.4. Lenguaje. A. Expresivo. Es fluido, tiene un lenguaje espontaneo durante la conversación, articulado y coherente, da un contenido informativo incompleto con oraciones de corta longitud y complejidad, con discretas dificultades para encontrar palabras. La prosodia y melodía es adecuada. B. Automático. Presenta discretas dificultades, logra contar del 1 al 20, decir los días de la semana, pero se confunde al verbalizar los meses del año. C. Repetitivo. Esta conservado para silabas, pares de silabas, pseudopalabras, palabras, frases cortas y de error semántico; sin embargo, omite palabras en la repetición de frases con oraciones. D. Comprensivo. Esta conservado la comprensión de partes del cuerpo, de letras y de logotomos. Se evidencian dificultades leves para entender palabras y ejecutar órdenes simples, no así en órdenes complejas, evidenciándose severas dificultades para entender estas tareas, por esa razón, solicitaba que se le vuelva a explicar las instrucciones de las tareas a realizar. E. Denominativo. Esta conservada la denominación de imágenes, objetos, partes del cuerpo, colores, así como la denominación por respuesta y completamiento de frases. F. Lectura, Se encuentra preservado la lectura de letras y en un nivel bajo la lectura de textos; sin embrago, existe evidencias de una deficiencia leve en la lectura de números, de logotomos y de palabras. G. Escritura. Presenta dificultades de leve a moderado para el dictado de letras, números, logotomos y palabras, la denominación escrita y la escritura narrativa; sin embargo, estas deficiencias están asociadas a la limitación funcional del brazo dominante como secuela del ACV y la falta de rehabilitación física. 34 2.5.4.5 Gnosias. La gnosia visual y la gnosia táctil (reconocimiento y denominación táctil) se encuentran preservadas, la gnosia auditiva y la grafestesia se encuentra levemente afectadas. 2.5.4.6 Praxias. Se encuentran alteradas severamente las praxias ideomotoras, ideatorias y constructivas. Cabe precisar que las limitaciones en la praxia están relacionadas al déficit motor como secuela física del ACV hemorrágico y la falta de rehabilitación física. 2.5.4.7 Funciones Ejecutivas. Se encuentran los siguientes resultados: A. Motora. Se encuentran alteradas levemente, es decir que la habilidad para realizar posturas y gestos con las manos están disminuidas, relacionadas a las secuelas motoras de ACV. B. Inhibición. Se encuentra severamente alterado, con dificultades para evitar interferencias y enfocarse en estímulos relevantes. C. Memoria de trabajo. Se encuentra dentro de los rangos promedio para su edad y escolaridad la realización de cubos en regresión y detección de dígitos, es decir, puede manipular la información necesaria para llevar a cabo tareas cotidianas que haga uso de la comprensión del lenguaje y el razonamiento. D. Fluidez. Se encuentran disminuidas la fluidez verbal semántica, la fluidez verbal fonológica, la fluidez no verbal y la interferencia en tiempo y aciertos en un nivel severo. E. Formación de categorías. Se encuentra afectado en un nivel de leve a severo, es decir, que la habilidad para realizar clasificaciones o hallar características similares en los objetos, situaciones o personas esta deficiente. F. Abstracción. Se encuentra alterado severamente, es decir, que la capacidad para realizar análisis y generalizaciones están disminuidas, se enfoca en detalles concretos. 35 2.5.4.8 Área Emocional. Presenta un estado afectivo de tranquilidad, se siente bien en compañía de su familia nuclear (esposo e hijas), con motivación para realizar actividades cotidianas. No se encuentra problemas de ansiedad y depresión significativa. 2.5.4.9 Área de Actividades diarias. Las actividades básicas cotidianas de la vida diaria con leves dificultades, come por si sola, se viste, se asea, entre otros, pero necesita supervisión para trasladarse sola a distancias mayores y subir escaleras por problemas motores. Las actividades instrumentales están moderadamente afectadas, depende o necesita de supervisión para cocinar y/o salir a comprar. La Conclusión diagnóstica es que se encuentra un Deterioro cognitivo leve multidominio, principalmente en la memoria a corto plazo (registro y codificación) y a largo plazo (memoria semántica) y funciones ejecutivas, en la capacidad de abstracción y de inhibición cognitiva. El perfil neuropsicológico impresiona una posible lesión prefrontal y temporal a predominio izquierdo. Finalmente, a nivel emocional, se encuentra estable, tiene el apoyo familiar. Sin embargo, a nivel de las actividades diarias, en las áreas instrumentales presenta una dependencia moderada. Las Recomendaciones para el usuario son las siguientes:  Diseño y ejecución de un programa de rehabilitación neuropsicológica que incida en el incremento de la orientación, memoria y funciones ejecutivas.  Control neurológico.  Rehabilitación física (previa evaluación del especialista). Para la familia:  Psicoeducación sobre el deterioro cognitivo leve, para la comprensión de la lentitud cognitiva y los cambios conductuales que puede presentar la evaluada. 36  Propiciar una mayor interacción con la evaluada para brindar soporte emocional y apoyo al estimular actividades del área cognitiva y facilitar la interacción social por medios tecnológicos audiovisuales.  Acompañamiento constante para fortalecimiento conductual y realización de actividades diarias instrumentales (en coordinación con el especialista de la rehabilitación física). El informe neuropsicológico de la evaluada se detalla a continuación: INFORME NEUROPSICOLÓGICO 1. DATOS GENERALES Nombres y Apellidos: G.P.A Sexo: Femenino Lugar y Fecha de Nacimiento: Apurímac, 06/02/1944 Edad: 78 años, 8 meses Lugar de residencia: San Miguel Ocupación: Ama de casa Fecha de evaluación: 12, 23, 27 Oct. y 03,04, 25 de Nov. 2021 2. MOTIVO DE CONSULTA La familia refiere que en abril del 2020 cayó súbitamente al piso cuando se paró al despertar, no logró levantarse por sí sola. Al levantarla, la familia observó que estaba desorientada, asustada, no hablaba, se le preguntaba que sucedió y no respondía a las preguntas unas 2 horas. Después de unas tres horas pide que la ayuden a pararse para ir al baño, observan 37 dificultades para caminar, arrastra el pie derecho, no tiene equilibrio, se cayó en dos ocasiones al querer caminar sola. La parte derecha del cuerpo quedó paralizada, dificultades para caminar con pérdida del equilibrio, arrastraba el pie derecho, dificultades para hablar, el habla era arrastrada, no lograba encontrar o formar palabras, no se lograba entender lo que decía, cuando se le decía que hable más despacio y claro se molestaba. El tono de voz cambio a muy bajo y agudo, dificultades para escribir y realizar movimientos con las manos. Estando en cuarentena por la pandemia del COVID19, la familia no la llevó al médico por el temor de infectarse con el COVID 19, asimismo, ESSALUD restringió las atenciones hasta la actualidad, quien es atendida en neurología en un policlínico particular en octubre del 2021. Los síntomas neurológicos mejoraron levemente durante el primer mes, la familia la instaba para realizar ejercicios con las extremidades superiores e inferiores mejorando su marcha; asimismo realizaron ejercicios de lenguaje, con disolución de la disartria y de la paresia facial derecha. Después de un año y 6 meses, los déficits motores han evolucionado favorablemente. Realiza una marcha independiente. El dolor y la limitación que presentaba a nivel de las extremidades superior e inferior derecha ha tenido levemente una evolución favorable, continúa con limitaciones para escribir y la fuerza esta disminuida. La paciente no necesita supervisión en las actividades básicas de la vida diaria. Desde el incidente se incrementó los olvidos. Por ejemplo, no recuerda el evento de ACV, no recuerda como escribir palabras sencillas, no sabe cómo firmar, olvida que le dijeron algo. La evaluada reconoce que no recuerda como antes, lo cual la frustra ocasionalmente. Manifiesta que se siente “triste”, porque ya no realiza sus actividades habituales antes de la pandemia (trotar en el parque, ir a comprar), se le impide salir de casa por su protección. 38 Actualmente vive con su esposo en casa al cuidado de sus hijas, quienes se ocupan de actividades que ella hacía (hacer compras, cocinar). 3. ANTECEDENTES  Antecedentes evolutivos: Desarrollo evolutivo y educacional dentro de parámetros de normalidad.  Antecedentes familiares: Vive con su esposo, 2 hijas y un nieto. Todos los miembros de la familia interactúan tomando previsiones de protección. Interactúan con GPA todo el día.  Antecedentes de enfermedades neurológicas: Niega  Antecedentes de enfermedades psicológicas y/o mentales: Niega  Antecedentes médicos: Diagnóstico de Artrosis. 4. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA  Descripción física La evaluada es de raza mestiza, de contextura normal, se apreciaron indicadores de proporcionalidad en peso y talla, denota un estado de salud conservado, de talla 1.58 m. aproximadamente, aparenta más de su edad cronológica. Su aliño y aseo personal fue adecuado (acorde a la edad, sexo, estación y situación).  Descripción comportamental Se muestra con una actitud colaboradora ante la evaluación y con la evaluadora, sigue las instrucciones, es puntual en las sesiones. Su postura es encorvada, denota una expresión facial de tensión. Es poco comunicativa, su lenguaje, fue fluido, coherente y organizado. Se le observa por momentos intranquila, mueve sus manos, ante la aplicación de los test psicométricos requiere uso de la memoria, así como también en los subtests que requieren de expresión verbal escrita, dificultades leves en la comprensión de las consignas, por lo que requirió repetición y reformulación de instrucciones. Además, preguntó si realizó bien los 39 ejercicios, verbalizó “no voy a poder”. Ocasionalmente, olvida la instrucción (logra realizar etapas de práctica, pero comete errores en la ejecución). 5. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS  Técnicas: - Observación clínica - Entrevista clínica  Instrumentos Neuropsicológicos: 40 AREA OBJETIVO INSTRUMENTO Intelectual Determinar el cociente de WAIS IV inteligencia. Orientación Determinar el estado de Test de Neuropsi, atención y conciencia y orientación. Memoria. Atención Determinar el estado de Test de Neuropsi, atención y atención sostenida y selectiva. Memoria. Memoria -Test de Neuropsi, atención y Determinar el estado de memoria. memoria a corto y a largo -Test de alteración de la memoria plazo. T@M. Lenguaje Determinar el nivel de Test de Barcelona Revisado. lenguaje. Gnosia Describir el reconocimiento Test de Barcelona Revisado. visual, auditivo y táctil. Praxia Determinar la capacidad de realizar movimientos Test de Barcelona Revisado. coordinados. Funciones Determinar la capacidad de Test de Neuropsi, atención y Ejecutivas inhibición, secuenciación Memoria. Emocional -Escala de depresión geriátrica de Determinar el estado Yesavage (versión reducida). emocional. -Escala de Ansiedad y depresión de Golberg. 41 Actividades Determinar el nivel de Escala de Barthel de actividades Básicas ejecución de actividades básicas de la vida diaria. básicas. Actividades Determinar el nivel de Escala de Lawton y Brady de Instrumentales ejecución de actividades actividades instrumentales de la instrumentales. vida diaria 6. RESULTADOS: Área Intelectual La evaluada se ubica en un nivel muy bajo en el Cociente Intelectual Total. El índice en comprensión verbal y de razonamiento perceptual se encuentra en un nivel limítrofe y el índice de memoria de trabajo se encuentra dentro del promedio. No se aplicó los subtest de velocidad de procesamiento por los problemas motores en brazo y mano derecha, como secuela del ACV. Área Neuropsicológica  Orientación: Se encuentra preservada la orientación en espacio y persona, presenta dificultades respecto al tiempo, no logra orientarse en qué día de la semana, hora, mes, año y parte del día se encuentra.  Atención y concentración: La detección visual y series sucesivas se encuentran afectados en un nivel de leve a moderado, la retención de dígitos en progresión y la habilidad para evitar interferencias se encuentra afectado en un nivel severo. Se evidencia entonces que la atención selectiva, sostenida y dividida se encuentra alterados en un nivel moderado. 42  Memoria: La memoria a corto plazo, el nivel de registro, se encuentra alterado moderadamente. La codificación, la curva de memoria volumen y la memoria de caras se encuentran dentro del promedio; sin embargo, los pares asociados, la memoria lógica de historias se encuentran en un grado de afectación de leve a moderado y la copia de la figura del Rey se encuentra con una alteración severa. La memoria a largo plazo, la capacidad de evocación referida a la memoria verbal espontánea y la memoria verbal de reconocimiento se encuentran en un rango promedio. Mientras, que la memoria verbal por claves, la figura del rey y el reconocimiento de caras se encuentran con una afectación de leve a severa, y los pares asociados y la memoria lógica de historias se encuentran alterados en un nivel severo.  Lenguaje: A nivel expresivo, es fluido, tiene un lenguaje espontaneo durante la conversación, articulado y coherente, da un contenido informativo incompleto con oraciones de corta longitud y complejidad, con discretas dificultades para encontrar palabras. La prosodia y melodía es adecuada. A nivel automático, discretas dificultades, logra contar del 1 al 20, decir los días de la semana, pero se confunde al verbalizar los meses del año. A nivel repetitivo, esta conservada para silabas, pares de silabas, pseudopalabras, palabras, frases cortas y de error semántico; sin embargo, omite palabras en la repetición de frases con oraciones. A nivel comprensivo, esta conservada la comprensión de partes del cuerpo, de letras y de logotomos. Se evidencian dificultades leves para entender palabras y ejecutar órdenes simples, no así en órdenes complejas, evidenciándose severas dificultades para entender estas 43 tareas, por esa razón, solicitaba que se le vuelva a explicar las instrucciones de las tareas a realizar. La denominación, esta conservada la denominación de imágenes, objetos, partes del cuerpo, colores, así como la denominación por respuesta y completamiento de frases. La lectura, se encuentra preservado la lectura de letras y en un nivel bajo la lectura de textos; sin embrago, existe evidencias de una deficiencia leve en la lectura de números, de logotomos y de palabras. La escritura, presenta dificultades de leve a moderado para el dictado de letras, números, logotomos y palabras, la denominación escrita y la escritura narrativa; sin embargo, estas deficiencias están asociadas a la limitación funcional del brazo dominante como secuela del ACV y la falta de rehabilitación física.  Gnosias: La gnosia visual y la gnosia táctil (reconocimiento y denominación táctil) se encuentran preservadas, la gnosia auditiva y la grafestesia se encuentra levemente afectadas.  Praxias: Se encuentran alteradas severamente las praxias ideomotoras, ideatorias y constructivas. Cabe precisar que las limitaciones en la praxia están relacionadas al déficit motor como secuela física del ACV hemorrágico y la falta de rehabilitación física.  Funciones Ejecutivas: La Motora, se encuentran alteradas levemente, es decir que la habilidad para realizar posturas y gestos con las manos están disminuidas, relacionadas a las secuelas motoras de ACV. La Inhibición, se encuentra severamente alterado, con dificultades para evitar interferencias y enfocarse en estímulos relevantes. 44 La Memoria de trabajo, se encuentra dentro de los rangos promedio para su edad y escolaridad la realización de cubos en regresión y detección de dígitos, es decir, puede manipular la información necesaria para llevar a cabo tareas cotidianas que haga uso de la comprensión del lenguaje y el razonamiento. La Fluidez, se encuentra disminuida la fluidez verbal semántica, la fluidez verbal fonológica, la fluidez no verbal y la interferencia en tiempo y aciertos en un nivel severo. La Formación de categorías, se encuentra afectado en un nivel de leve a severo, es decir, que la habilidad para realizar clasificaciones o hallar características similares en los objetos, situaciones o personas esta deficiente. La Abstracción, se encuentra alterado severamente, es decir, que la capacidad para realizar análisis y generalizaciones están disminuidas, se enfoca en detalles concretos. Área Emocional: Presenta un estado afectivo de tranquilidad, se siente bien en compañía de su familia nuclear (esposo e hijas), con motivación para realizar actividades cotidianas. No se encuentra problemas de ansiedad y depresión significativa. Área de Actividades diarias: Las actividades básicas cotidianas de la vida diaria con leves dificultades, come por si sola, se viste, se asea, entre otros, pero necesita supervisión para trasladarse sola a distancias mayores y subir escaleras por problemas motores. Área Emocional Presenta un estado afectivo de tranquilidad, estable emocionalmente, se siente bien en compañía de su familia nuclear (esposo e hijas), con energías para realizar actividades cotidianas. No se encuentran indicadores significativos de depresión y ansiedad. 45 Área de Actividades diarias: Realiza las actividades básicas cotidianas de la vida diaria con leves dificultades, come por si sola, se viste, se asea, entre otros, pero necesita supervisión para trasladarse sola a distancias mayores y para subir escaleras por problemas motores. Las actividades instrumentales están moderadamente afectadas, GPA depende o necesita de supervisión y ayuda para cocinar, salir a comprar, por ejemplo. 7. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA Deterioro cognitivo leve multidominio, principalmente en la memoria a corto plazo (registro y codificación) y a largo plazo (memoria semántica) y funciones ejecutivas, en la capacidad de abstracción y de inhibición cognitiva. El perfil neuropsicológico impresiona una posible lesión frontal y temporal predominio izquierdo. Finalmente, a nivel emocional, se encuentra estable, tiene el apoyo familiar. Sin embargo, e nivel de las actividades diarias, en las áreas instrumentales presenta una dependencia moderada. 8. RECOMENDACIONES  Implementar un programa de rehabilitación neuropsicológica enfocada en los procesos cognitivos de memoria, lenguaje, gnosias, praxias y funciones ejecutivas.  Psicoeducación a la familia sobre el deterioro cognitivo leve para la comprensión de la lentitud cognitiva y los cambios conductuales que puede presentar GPA.  Para la familia mayor interacción con la evaluada para estimular actividades del área cognitiva y facilitar la interacción social por medios tecnológicos audiovisuales.  Acompañamiento constante para fortalecimiento emocional y realización de actividades diarias instrumentales.  Control neurológico. 46 2.6 Intervención 2.6.1 Objetivos 2.6.1.1 Objetivo general. Propiciar un mayor desenvolvimiento de sus funciones mnésicas y ejecutivas para una mayor autonomía e independencia a nivel cognitivo y conductual. 2.6.1.2 Objetivos específicos. Son los siguientes:  Psicoeducación del perfil neuropsicológico al usuario y familiares.  Brindar estrategias restaurativas para un mayor desempeño de sus capacidades atencionales.  Estimular sus capacidades de memoria a corto plazo de tipo verbal, haciendo uso de estrategias restaurativas y compensatorias.  Brindar técnicas restaurativas y compensatorias que permitan un desenvolvimiento de sus capacidades ejecutivas de abstracción, inhibición y formación de categorías. 2.6.2 Plan de intervención El programa de intervención neuropsicológico tiene un enfoque cognitivo, estará compuesto por 20 sesiones, de 45 minutos cada una y una vez a la semana. Las dos primeras sesiones de inicio estarán dirigidas a la evaluada y, la segunda a sus familiares para explicarles sobre la naturaleza y secuelas del ACV, el rendimiento neuropsicológico y el proceso de rehabilitación. Se continuará con las sesiones de intervención, de la 3 hasta la 17, en las cuales se trabajará sobre las capacidades cognitivas en déficit y conductas desadaptativas. Finalmente, en las sesiones 18, 19 y 20, en las dos primeras se realizarán el post test, se aplicará el test de Neuropsi, Atención y Memoria, y el Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica (PIEN), Test de Barcelona Revisado; con la finalidad de evidenciar los logros cognitivos 47 alcanzados. Y, en la última sesión, se comprobará el mantenimiento de los logros alcanzados en las capacidades cognitivas post intervención. Las técnicas neuropsicológicas a aplicarse serán de restauración, ejercitando directamente los procesos cognitivos en déficit, a través, de la repetición de estímulos verbales y no verbales, utilizando canales sensoriales visuales, auditivos, olfativos y táctiles; basándose en el constructo de la neuroplasticidad cerebral, el cual considera que el cerebro tiene la cualidad de adaptarse a nuevas situaciones para restablecer su equilibrio trastocado, aun cuando se trate de un proceso neurodegenerativo. Adicionalmente, se emplearán técnicas compensatorias, mediante el uso de ayudas externas que le permitan a la evaluada desarrollar nuevas conductas y capacidades para lograr mantener su funcionalidad y autonomía, minimizando las secuelas del ACV hemorrágico en su vida cotidiana. Se realizarán dos sesiones de seguimiento, una terminada la intervención y luego, a los 6 meses. Bausela (2004), menciona que la realización y aplicación del programa de intervención dependerá de la disponibilidad y motivación del paciente y de los responsables del mismo. A partir de ello, la propuesta del programa de intervención se adaptará para el presente caso de la evaluada, quien tiene un diagnóstico neuropsicológico de Deterioro cognitivo leve multidominio. Tabla 4 Propuesta de programa de rehabilitación neuropsicológica Tareas entre Sesión Objetivos Técnicas sesiones 1 Explicar acerca del  Psicoeducación Ninguna rendimiento  Dialogo expositivo neuropsicológico al usuario. 2 Explicar acerca del  Psicoeducación Lectura sobre el rendimiento  Dialogo expositivo estrés del cuidador neuropsicológico y en pacientes con pronóstico a los familiares. ACV. 48 3 Estimular la atención  Restaurativas: Ejercicios de sostenida. Rastreo visual tachado. Tachado Retroalimentación 4 Estimular la atención  Restaurativas: Ejercicios de rastreo sostenida. Concentración mental visual. auditiva. Retroalimentación. 5 Atención selectiva  Restaurativas: Ejercicios de Rastreo visual tachado. Tachado Retroalimentación. 6 Orientación temporal  Compensatorios: Marcar en un Orientación de la calendario la fecha realidad. del día durante toda Validación la semana. Calendarios 7 Memoria inmediata  Restaurativas: Repetición de Repetición oral dígitos de 2 en 2. inmediata. Recuerdo Retroalimentación 8 Memoria inmediata.  Restaurativas: Deletreo de números Repetición oral y palabras. inmediata. Deletreo de números y palabras. Retroalimentación 9 Memoria inmediata  Restaurativas: Recortar y asociar Recuerdo diferido de figuras de animales pares de rostros. y paisajes. Listado de cumpleaños. Retroalimentación 10 Memoria a largo plazo -  Restaurativas: Hojas de trabajo en Memoria semántica. Reminiscencia donde registre lo semántica. común entre los Claves fonológicas. objetos y animales. Categorización. Retroalimentación. 11 Memoria a largo plazo –  Restaurativas: En hoja de trabajo Memoria episódica. Reminiscencia escribir nombres de episódica familia. Retroalimentación. 12 Memoria a largo plazo  Restaurativas: Descanso. 49 Reminiscencia episódica. Recuerdo guiado de historias breves. Retroalimentación. 13 Praxia  Restaurativas: Copia de dibujos Dibujos a la orden y guiados por puntos. Copia de figuras. Coordinación visual y manual. Construcción de partes de dibujos, simetrías. 14 Funciones Ejecutivas  Restaurativas. Hojas de trabajo Secuenciación sobre secuenciación. Inhibición 15 Funciones Ejecutivas  Restaurativa: Registre sus Planificación actividades para la semana. 16 Funciones Ejecutivas  Restaurativas: Registre situaciones Secuenciación para celebrar un Anticipación cumpleaños. 17 Gnosias  Restaurativas: Escuchar canciones Discriminación visual. que le guste y las Discriminación tararee. auditiva. Discriminación olfativa. Discriminación táctil. Evaluación Post Aplicación Test 18 intervención. Neuropsi Atención y Memoria. Evaluación Post Aplicación Test de 19 intervención. Barcelona Revisado. 20 Seguimiento a los 6 meses. 2.6.3. Programa de intervención (propuesta) A continuación, se presenta la descripción de las sesiones de intervención neuropsicológica, incluida la evaluación post test en la sesión 18 y 19 para evidenciar los logros alcanzados post intervención y la sesión 20, de seguimiento para comprobar el mantenimiento de los logros alcanzados en las capacidades cognitivas post intervención. 50 Sesión 01 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividades Objetivo 23 /02/2022 01 Explicación de la naturaleza y Inicio: Bienvenida, explicación del Concientizar a la usuaria sobre la secuelas del ACV y programa. naturaleza y secuelas del ACV, rendimiento neuropsicológico el rendimiento neuropsicológico al usuario. Intervención: Se explicará al usuario y compromiso con la acerca de la naturaleza y secuelas del rehabilitación neuropsicológica. ACV y rendimiento neuropsicológico. Técnicas: Psicoeducación y dialogo. 45 minutos Cierre: Retroalimentación y resolución de dudas. 51 Sesión 02 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividades Objetivo 02 /03/2022 02 Explicación de la naturaleza y Inicio: Bienvenida, explicación del Sensibilizar a la familia sobre la secuelas del ACV, programa. naturaleza y secuelas del ACV, rendimiento neuropsicológico rendimiento neuropsicológico y de la evaluada y contenido de Intervención: Se explicará a la familia compromiso familiar con la las sesiones a la familia. acerca del deterioro cognitivo de la rehabilitación neuropsicológica. evaluada, naturaleza y secuelas del ACV, rendimiento neuropsicológico y lo relevante de iniciar la rehabilitación 45 minutos neuropsicológica con el compromiso familiar. Técnicas: Psicoeducación y dialogo. Cierre: Retroalimentación y resolución de dudas. 52 Sesión 03 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividades Objetivo 09 /03/2022 03 Atención Sostenida. Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la atención Intervención: Realizar ejercicios de atención sostenida. sostenida Técnica Restaurativa Ejercicios: 45 minutos: -Rastreo visual, se le dice que reproduzca números de una cuadrícula izquierda a la derecha. Se le facilitan estrategias 15 minutos de rastreo visual por filas y observando de izquierda a derecha. Opcional, búsqueda por columnas con rastreo de arriba hacia abajo. -Tachado: Se le presentan laminas para marcar con un círculo las figuras que se le indique. 30 minutos Cierre: Retroalimentación y evaluación. 53 Sesión 04 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividades Objetivo 16 /03/2022 04 Atención Sostenida y Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la atención dividida. sostenida y dividida. Intervención: Realizar ejercicios de atención sostenida y dividida. Técnica Restaurativa Ejercicios: 45 minutos: - Escuchar un sonido o una melodía y levantar la mano 10 minutos cada vez que cese. -Prestar atención a los sonidos ambientales del lugar 10 minutos en donde se encuentre, nombrando los que escucha. -Escuchar nombres de relatos de historias y dar una 10 minutos palmada al escuchar nombres indicados. - Copiar un dibujo a la vez que cuenta en voz alta de 05 minutos 100 a 1 - Realizar operaciones sencillas mientras responde en 05 minutos voz alta a preguntas Cierre: Retroalimentación y evaluación. 54 Sesión 05 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividades Objetivo 23 /03/2022 05 Atención Selectiva y Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la atención alternante. selectiva y alternante. Intervención Realizar ejercicios de encontrar un estímulo diana que se encuentra entre otros que pueden ser distractores Técnica Restaurativa Ejercicios: 45 minutos: - Rastreo visual: Se presenta una lámina, se le indica 10 minutos que debe señalar con el dedo las imágenes indicadas por el facilitador. Ej. buscar y señalar utensilios de cocina. utilizar la estrategia de rastreo visual. - Tachado: Se le entrega una hoja para que tache 10 minutos estímulos indicados por el facilitador. - Seguir trayectorias siguiendo determinada secuencia. 10 minutos - Completar códigos Claves 10 minutos. Cierre: Retroalimentación y evaluación. 55 Sesión 06 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividad Objetivo 30 /03/2022 06 Orientación temporal Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular el conocimiento de su entorno en el que se Intervención Realizar preguntas sobre su entorno. desenvuelve. Técnica Compensatoria Ejercicios: 45 minutos: - Orientación de la realidad: Se le entrega una hoja 10 minutos con una lámina que indique el día de la semana, el número de día, mes, año y estación. Asimismo, se le dice que registre dibujando la hora en el reloj impreso a un lado de la lámina. - Ejercicios para escribir que día es hoy, ayer y 15 minutos mañana, estación, mes y año. - Validación: Se le pregunta que le gusto el día de ayer 10 minutos - Uso de calendario: Se le pide que marque en el 10 minutos calendario fiestas patrias, navidad, dos fiestas religiosas y su onomástico en el calendario. Cierre: Retroalimentación y evaluación. 56 Sesión 07 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividad Objetivo 07/04/2022 07 Memoria inmediata Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la memoria a corto y a largo plazo Intervención Realizar ejercicios de codificación, aumentando el tiempo almacenamiento y recuperación de información. entre la presentación de Técnica Restaurativa estímulos y el recuerdo. Ejercicios: 45 minutos: - Repetición oral inmediata: Se le pide que escuche 10 minutos dígitos y lo repita en orden directo. - Recuerdo: Se le presenta una lámina con 10 objetos, 10 minutos luego se le pide que recuerde que objetos había. - Se le entregan las fichas de trabajo en las que tiene 25 minutos que ver las figuras, y luego recordarlas y dibujarlas en una hoja en la posición que se encontraban. Cierre: Retroalimentación y evaluación. 57 Sesión 08 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividad Objetivo 14/04/2022 08 Memoria inmediata Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la memoria a corto y a largo plazo Intervención: Realizar ejercicios de codificación, aumentando el tiempo almacenamiento y recuperación de información. entre la presentación de Técnica Restaurativa estímulos y el recuerdo. Ejercicios: 45 minutos - Deletreo: Se le pide que deletree al revés las palabras y los números presentados en una hoja, empezando por la ultima letra y terminando por la primera. Cierre: Retroalimentación y evaluación. 58 Sesión 09 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividad Objetivo 21 /04/2022 09 Memoria inmediata Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la memoria a corto y a largo plazo Intervención: Realizar ejercicios de codificación, aumentando el tiempo almacenamiento y recuperación de información. entre la presentación de Técnica Restaurativa estímulos y el recuerdo. Ejercicios: 45 minutos: - Recuerdo diferido de pares de rostros: Se le pide que 30 minutos recorte las imágenes de los rostros de su familia y extraños y luego encuentre las imágenes pares. - Listado de cumpleaños: Se le pide que registre en 15 minutos una hoja los cumpleaños de las personas que conoce. Cierre: Retroalimentación y evaluación. 59 Sesión 10 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividad Objetivo 28/04/2022 10 Memoria a largo plazo – Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la memoria a Memoria semántica. largo plazo aumentando el Intervención: Realizar ejercicios de codificación, tiempo entre la almacenamiento y recuperación de información. presentación de estímulos Técnica Restaurativa y el recuerdo. Ejercicios: 45 minutos: -Reminiscencia semántica: Se le pide que escriba en la 10 minutos hoja de trabajo el mayor número posible de palabras que empiecen con las letras indicadas. - Claves fonológicas: Se le pide que escriba el mayor 15 minutos número posible de palabras que empiecen con las silabas indicadas. - Categorización: Se le pide que escriba al lado de 20 minutos cada pareja de palabras lo que tienen en común. Cierre: Retroalimentación y evaluación. 60 Sesión 11 Fecha Sesión Proceso Cognitivo Actividad Objetivo Trabajado 05 /05/2022 11 Memoria a largo plazo – Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la memoria a memoria episódica. largo plazo aumentando el Intervención: Realizar ejercicios de codificación, tiempo entre la almacenamiento y recuperación de información. presentación de estímulos Técnica Restaurativa y el recuerdo. Ejercicios: 45 minutos: - Reminiscencia episódica: Mencionar ingredientes 15 minutos para preparar comidas que realiza o realizaba antes. -: Contar eventos de su niñez y adolescencia. 15 minutos - Contar historia escolar. 15 minutos Cierre: Retroalimentación y evaluación. 61 Sesión 12 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividad Objetivo 12/05/2022 12 Memoria a largo plazo – Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la memoria a memoria episódica. largo plazo aumentando el Intervención Realizar ejercicios de codificación, tiempo entre la almacenamiento y recuperación de información. presentación de estímulos Técnica Restaurativa y el recuerdo. Ejercicios: 45 minutos: - Recuerdo guiado de eventos biográficos: Describir 20 minutos eventos importantes en su vida, guiar el recuerdo, a través, de preguntas o claves. - Mostrar dirección y número de teléfono. Luego, que 25 minutos lo lea y memorice. Cierre: Retroalimentación y evaluación. 62 Sesión 13 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividad Objetivo 19/05/2022 13 Praxia Ideaomotora, Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la memoria a constructiva e ideatoria. corto y a largo plazo Intervención Realizar ejercicios de coordinación de aumentando el tiempo movimientos ojo-mano. entre la presentación de Técnica Restaurativa estímulos y el recuerdo. Ejercicios: 45 minutos: -Dibujos a la orden: Copiar las imágenes abstractas 10 minutos atendiendo a sus relaciones espaciales, forma y tamaño. -Copia de figuras: Copiar en la derecha de la hoja el 10 minutos dibujo de un objeto real del lado izquierdo. -Coordinación visual y manual: Realizar movimientos 10 minutos básicos necesarios para la escritura de letras del abecedario y para el dibujo de formas simples. La persona debe comenzar su trazo partiendo del punto y tomando la dirección señalizados por una flecha. -Construcción de partes de dibujos, simetrías: Una vez 15 minutos entregados una serie de objetos reales, pedir al paciente que los nombre, explicar para qué se usan y hacer uso de ellos. Por ejemplo, un Peine, espejo, vela, reloj, medias, anillo, llave, martillo, clavo, botón, etc. Cierre: Retroalimentación y evaluación. 63 Sesión 14 Fecha Sesión Proceso Cognitivo Actividad Objetivo Trabajado 26/05/2022 14 Funciones Ejecutivas: Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la capacidad Secuenciación e inhibición. ejecutiva de Intervención: Realizar ejercicios de planificación, ordenamiento, interferencia, razonamiento sobre semejanzas y planificación e inhibición. diferencias. Técnica Restaurativa Ejercicios: 45 minutos: -Secuenciación: Ordenar una lista de pasos que son 10 minutos necesarias para desempeñar una actividad y lograr una meta. -Inhibición: Mostrar al mismo tiempo dos fuentes de 15 minutos información que están en conflicto. La persona debe atender a una fuente de información e inhibir la otra fuerte de información con la que compite. - Inhibición: Cuando se diga rojo dará una palmada, 10 minutos cuando se diga azul dará un golpe. - Inhibición: Escritura alternante: dictarle palabras que 10 minutos deberá escribir alternando una letra en minúscula y otra en mayúscula. Cierre: Retroalimentación y evaluación. 64 Sesión 15 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividad Objetivo 03/06/2022 15 Funciones Ejecutivas: Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la capacidad Planificación y Flexibilidad. ejecutiva de ordenamiento, planificación e inhibición. Intervención: Realizar ejercicios de planificación, interferencia, razonamiento sobre semejanzas, diferencias y secuenciación Técnica Restaurativa Ejercicios: 45 minutos: -Planificación: Organizar una serie de palabras o 10 minutos imágenes. - Laberintos: localizar la salida, anticiparse a las 10 minutos calles sin salida y buscar alternativas hasta encontrar la salida. -Flexibilidad: Tachar el término que es diferente y que 10 minutos no guarda relación con los demás. - Flexibilidad: Lectura de dibujos, en una lámina con 10 minutos dibujos se le pide que los nombre y que cambie la denominación de alguno de ellos. Cierre: Retroalimentación y evaluación. 65 Sesión 16 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividad Objetivo 10/06/2022 16 Funciones Ejecutivas: Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la capacidad Secuenciación y ejecutiva de Anticipación. Intervención: Realizar ejercicios de ordenamiento, ordenamiento, interferencia, razonamiento sobre semejanzas, interferencia, diferencias y secuenciación y planificación. planificación e inhibición. Técnica Restaurativa Ejercicios: 45 minutos: -Secuenciación: Identificar cuál es el patrón de 15 minutos repetición y continuar la lista añadiendo más estímulos. -Secuenciación: Ordenar las frases de manera que 15 minutos tengan una secuencia lógica. -Anticipación: Describa los pasos que hay que hacer 15 minutos para lavar la ropa. Cierre: Retroalimentación y evaluación. 66 Sesión 17 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividad Objetivo 17/06/2022 17 Gnosias. Inicio: Bienvenida, explicación de la actividad. Estimular la capacidad de percepción mediante Intervención: Realizar ejercicios de reconocimiento de estímulos visuales, objetos por el canal visual, olfativo, auditivo y táctil. auditivos y táctiles. Técnica Restaurativa Ejercicios: 45 minutos: - Discriminación visual: En una lámina que reconozca, 10 minutos entre otras figuras, la figura que se le pide. - Discriminación olfativa: Oler varios objetos, 10 minutos perfumes, etc. con los ojos cerrados que le permita evocar experiencias sensoriales. Por ejemplo, hierbas aromáticas, alimentos, comidas varias. - Discriminación auditiva. Pedirle que intente 20 minutos reconocer sonidos grabados previamente: teléfono, timbre, claxon de un carro, sirena de ambulancia, pito de policía, sonidos de animales, lluvia, etc. Y tararee canciones. - Discriminación táctil: Pedirle reconocer objetos 05 minutos. palpándolos en ambas manos, derecha e izquierda. Cierre: Retroalimentación y evaluación. 67 Sesión 18 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividad Objetivo 24/06/2022 18 Post test de intervención Inicio: Bienvenida e introducción a la evaluación. Comprobar los resultados 45 minutos alcanzados después de la Intervención: Evaluación post intervención, aplicación rehabilitación del Test Neuropsi Atención y Memoria neuropsicológica. Cierre: Resolución de dudas. 68 Sesión 19 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividad Objetivo 01/07/2022 19 Post test de intervención Inicio: Bienvenida e introducción a la evaluación. Comprobar los resultados 45 minutos alcanzados después de la Intervención: Evaluación post intervención, aplicación rehabilitación del Test de Barcelona Revisado. neuropsicológica. Cierre: Resolución de dudas. 69 Sesión 20 Fecha Sesión Proceso cognitivo trabajado Actividad Objetivo 04/01/2023 20 Seguimiento a los 6 meses. Inicio: Bienvenida e introducción a la sesión de Comprobar permanencia 45 minutos seguimiento. de logros alcanzados después de la Intervención: Evaluación post seguimiento. rehabilitación neuropsicológica. Cierre: Resolución de dudas. 70 2.7 Consideraciones éticas Para la realización del presente estudio de caso, se tomó en cuenta el consentimiento informado de la evaluada, tal como se encuentra en el Anexo A. Del mismo modo, se contemplarán los criterios de confidencialidad según el Código de Ética del Colegio de Psicólogos (2018). 71 III. RESULTADOS ESPERADOS Cabe precisar que no se ejecutó el programa de rehabilitación neuropsicológica, sin embargo, se ha diseñado para ser aplicado a la brevedad posible. 3.1 Discusión de resultados El objetivo del presente caso de estudio fue estudiar el perfil neuropsicológico de un caso con deterioro cognitivo con secuelas de ACV hemorrágico, una gran apuesta, pues al realizar la búsqueda y revisión bibliográfica se encontraron muy pocos (Pineda et al., 2019); en su mayoría, las evaluaciones neuropsicológicas, formaban parte de un programa de intervención neuropsicológica o parte de estudios clínicos médicos en el que mencionaban la evaluación neuropsicológica de manera muy general (Ladecola et al., 2019). También, se encontraron revisiones sistemáticas o metaanálisis, pocos estudios que trate sobre ACV hemorrágico, en su mayoría son investigaciones del tipo isquémico o solo de ACV (Faraz et al. 2021, Potter et al., 2021). Asimismo, los análisis de datos en los diferentes estudios revisados fueron sobre grupos y no de estudios de casos clínicos. En el presente estudio de caso, la evaluada presentó deterioro cognitivo leve, caracterizado por deficiencias en la orientación en el tiempo, atención, memoria, praxias y funciones ejecutivas. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Cornejo (2018), quien también realizó un estudio de caso en ACV hemorrágico sin mencionar afectación de las funciones ejecutivas (aplicó el test Stroop), el cual se asume que no estuvieron alteradas. Sin embargo, hay diferencias significativas en los resultados obtenidos en el área del lenguaje (denominación, repetición y lenguaje espontaneo), los cuales estuvieron en un nivel promedio en la evaluada, mientras que Cornejo (2018) encontró deficiencias; probablemente, porque el caso evaluado tenía compromiso subcortical, en los ganglios 72 basales, el cual se relaciona con la modulación y planificación de tareas secuenciales del lenguaje, es decir, la aplicación de las reglas morfológicas y sintácticas. Es relevante, mencionar que ningún estudio mencionó hallazgos sobre la orientación en el tiempo, salvo cuando se referían a diagnósticos confirmados de demencias en sus diferentes tipos (Urrutia, 2019). Por otro lado, Piedrahita et al., (2019), quien también realizó un estudio de caso con afectación corticosubcortical parietal izquierdo producido por un ACV, encontró los mismos resultados en atención, pero difiere a los referidos a la memoria de trabajo, el cual se encuentra en un nivel promedio en la evaluada, presumiblemente por la afectación frontal, pues las deficiencias en las habilidades visoconstructivas están más relacionadas a las limitaciones motoras, secuelas físicas del ACV. Las alteraciones multidominio se encuentran en todos los estudios revisados de Labos et al (2022), Faraz et al., (2021), Donellan y Werring (2020), Leao (2019), Piedrahita et al., (2019), Banarjee et al., (2018) y Cornejo (2018), todos asociados a un deterioro cognitivo en sus diversos grados. Además, se evidencia la alta prevalencia del deterioro cognitivo después de un ACV hemorrágico, los resultados en el presente estudio de caso coinciden con los hallados en Donellan y Werring (2020) y Faraz et al. (2021) quienes realizaron revisiones sistematizadas analizando datos de 19 y 18 estudios respectivamente. Finalmente, las limitaciones para realizar el presente estudio de caso estuvieron relacionadas a las alteraciones motoras de la evaluada, lo cual no permitió la evaluación de las praxias y velocidad de procesamiento; lo que crea la necesidad de explorar estas funciones más detalladamente. 73 IV. CONCLUSIONES En relación a la evaluación neuropsicológica, se encuentran los siguientes datos relevantes:  La evaluada obtiene un índice del cociente intelectual muy bajo. El índice de comprensión verbal y de razonamiento perceptual en el rango limítrofe y el índice de memoria de trabajo en un nivel promedio.  El perfil neuropsicológico del deterioro cognitivo leve de la evaluada se caracteriza por la disminución en los dominios de atención sostenida, selectiva y dividida, memoria a corto plazo y memoria semántica (a largo plazo), praxias y funciones ejecutivas en las habilidades de abstracción, formación de categorías e inhibición.  Presenta un estado emocional estable, no se encuentran indicadores significativos de depresión y ansiedad.  Las características sociofamiliares de la evaluada permiten tener un buen pronóstico sobre el mantenimiento de la funcionalidad en las actividades de la vida diaria, el cual tiene repercusión en su calidad de vida. 74 V. RECOMENDACIONES En relación a la evaluación neuropsicológica se considera las siguientes:  Ampliar las sesiones de evaluación centradas en el dominio cognitivo de funciones ejecutivas.  Elaborar sesiones de seguimientos a nivel semanal y quincenal.  Continuar con seguimiento y control neurológico.  Profundizar la entrevista a los familiares acerca de su funcionalidad al aplicarse el programa de rehabilitación. En relación a lo que se espera de la rehabilitación neuropsicológica:  Se considere un trabajo inter y multidisciplinario.  Hacer uso de programas virtuales de rehabilitación neuropsicológico para los dominios de atención, memoria y funciones ejecutivas. VI.- REFERENCIAS Abdel, A., Abdel, K., Nermeen, R y Elsebaie, A. (2021). Imágenes del deterioro cognitivo vascular. Clinical Imaging. 74, 45-54. https://bibvirtual.upch.edu.pe:2051/#!/content/journal/1-s2.0-S0899707120305520 Álvarez, J. A. & Emory, E. (2006). 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Declaro haber sido informada por la psicóloga Jenny Ríos Gamboa que con fines académicos se me administrará una evaluación neuropsicológica, que consistirá en responder preguntas y otras tareas sencillas que no ocasionaran riesgos a mi persona, y que tengo la opción de suspender mi participación en cualquier momento si así lo creo conveniente, sin ameritar ningún perjuicio. La evaluación se desarrollará de forma presencial, todos los registros serán utilizados para los fines antes descritos. La evaluadora en todo el proceso de la evaluación tratará mis datos de forma confidencial y segura, incluidos los datos relacionados con mi salud física y emocional, para ello autorizo de manera libre su uso, previa e informada. La evaluación se realizará en un numero de sesiones coordinada con la evaluadora y el tiempo que se determine a dicho proceso. Asimismo, se me ha informado sobre las ventajas, beneficios y riesgos del proceso de evaluación, así como las fechas y el tiempo de cada sesión. He realizado las preguntas que considero oportunas y pertinentes, las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables. ___________________ Firma y huella digital Anexo B Perfil del Barcelona Perfil del Neuropsi Perfil del WAIS IV Anexo C Protocolos