11 FACULTAD DE PSICOLOGÍA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL Trabajo Académico para optar el título de Especialista en Terapia cognitivo conductual AUTORA: Roca Escorcia, Águeda Verónica ASESOR: Especialista Carlos Ventura, David JURADO: Castillo Vera, Erfut Roca Paucarpoma, Favio Flores Giraldo, Wenceslao Lima- Perú 2019 Universidad Nacional Federico Villarreal Vicerrectorado de INVESTIGACIÓN 12 Dedicatoria A mi querido padre el Crl. San. EP. Rodolfo E. Roca Llanos, mi ángel guardián, quien siempre me acompaña y me brinda su apoyo desde el cielo. 13 Agradecimiento Al Decano, jefe de Posgrado y sus catedráticos que con su vasto conocimiento, experiencia, paciencia y exigencia me permitieron llegar a culminar satisfactoriamente esta meta. Estoy muy reconocida de mi asesor, Especialista David Carlos Ventura, que con su sapiencia y paciencia supervisó el estudio de mi caso; sus sugerencias fueron muy valiosas para terminarlo con éxito. A Dios y a la Virgen, a mi madre Doña Liliam Escorcia Obregón que siempre está atenta a sus hijos, sus palabras y consejos son bastante estimulantes Con un cariño especial, a mi amado esposo, el Dr. José Jesús Oscanoa Pimentel, quien siempre me ha apoyado en todo lo que he decidido. Siempre estaré reconocida a mi familia política Oscanoa Pimentel, por sus sabios consejos y aliento incondicional para alcanzar el objetivo final. 14 Índice Carátula i Dedicatoria ii Agradecimiento iii Resumen iv Abstract v Índice vi Índice de tablas vii Índice de figuras x I. Introducción 11 1.1 Descripción del problema 11 1.2 Antecedentes 13 1.2.1 Estudios nacionales e internacionales 13 1.2.2 Estudios internacionales 14 1.2.2 Bases teóricas 16 1.3 Objetivos 27 1.3.1 Objetivo general 27 1.3.2 Objetivos específicos 27 1.4 Justificación e importancia 27 1.5 Impacto esperado en el programa 28 II. Metodología 29 2.1 Tipo de investigación 29 2.2 Evaluación psicológica 29 2.2.1 Historia psicológica 29 2.2.2 Informe psicológico 37 III. Resultados 47 3.1 Programas de intervención 47 3.1.1 Procedimientos 67 IV. Conclusiones 102 V. Recomendaciones 103 VI. Referencias 104 VII. Anexos 110 15 Índice de tablas N° Pág. 1. Datos familiares. 36 2. Resultados del test de Millon. 41 3. Resultados ROAE. 42 4. Lista de chequeo de habilidades sociales. 43 5. Resultados del inventario de temores. 44 6. Criterios según el DSM V para el trastorno de ansiedad social 50 7. Diagnóstico funcional 51 8. Análisis funcional 52 9. Análisis cognitivo 53 10. Primera sesión-Psicoeducación. 54 11. Segunda sesión – entrenamiento en las técnicas de respiración y relajación. 55 12. Tercera sesión - preparación en el uso de registros. 56 13. Cuarta sesión - técnicas utilizadas para alcanzar el objetivo específico de disminuir los pensamientos de desvalorización y auto reproche 57 14. Quinta sesión - técnica utilizada para alcanzar el objetivo específico de disminuir los pensamientos de desvalorización y auto reproche 58 15. Sexta sesión - técnicas para alcanzar el objetivo específico de disminuir la vergüenza cuando le preguntan por condición laboral actual. 59 16. Séptima sesión -técnicas para alcanzar el objetivo específico de exponer en público de más de 20 personas. 60 17. Octava sesión - técnicas para alcanzar el objetivo específico de trabajar en grupo. 61 18. Novena sesión - técnicas para alcanzar el objetivo específico de aceptar invitaciones sociales. 62 19. Decima Sesión - técnicas para alcanzar el objetivo específico de asistir y permanecer en reuniones sociales de 10 minutos a más. 63 20. Decima primera sesión - técnicas para alcanzar el objetivo específico de tolerar comentarios negativos sobre su delgadez y poca interacción social 64 21. Décimo segunda sesión - técnicas para alcanzar el objetivo específico de presentarse a ofertas laborales. 65 16 22. Línea base. 67 23. Registro de relajación primera semana. 68 24. Registro de autorreproches. 69 25. Registro de pensamientos negativos 70 26. Registro para trabajar la técnica de restructuración cognitiva 71 27. Registro de situación imaginada- disminuir la vergüenza cuando le preguntan por su condición laboral actual. 75 28. Registro de la asignación de tareas graduales 75 29. Registro de la evaluación de consecuencias al exponer en público. 76 30. Registro de auto – instrucciones irracionales y auto – instrucciones racionales 77 31. Registro de situación imaginada - trabajar en grupo 78 32. Registro de la técnica asertiva racional emotivo – conductual 79 33. Registro de la situación imaginada - invitación a salir 80 34. Registro de la situación imaginada - asistir a la fiesta de cumpleaños de tía paterna. 81 35. Registro de la asignación gradual de tareas - asiste a la fiesta de cumpleaños de un amigo. 82 36. Registro del A- B- C- D 83 37. Registro de la técnica de autoevaluación personal 84 38. Registro de la situación imaginada – pasos para buscar trabajo 85 39. Registro de la situación imaginada - entrevista de trabajo 85 40. Registro de los pasos que realizó para presentarse a un nuevo trabajo 86 41. Conducta / frecuencia e intensidad. 87 42. SUD de ansiedad. 88 43. Resultados comparativos del cuestionario de ansiedad de Burns. 89 44. Resultados comparativos del cuestionario de ansiedad estado – rasgo STAI 90 45. Resultados comparativos del cuestionario de ansiedad de Beck (BAI) 91 46. Resultados comparativos del inventario de depresión de Beck 92 47. Resultados comparativos del Inventario del inventario de autoestima versión adultos. 93 48. Resultados comparativos del test de Millon II 94 17 49. Resultados comparativos del registro de opiniones de Albert Ellis 95 50. Resultados de la lista de chequeo de habilidades sociales de Golstein 96 51. Resultados comparativos del inventario de temores. 97 18 Índice de figuras N° Pág. 1. Frecuencia e intensidad de las conductas de ansiedad social 67 2. Sud de relajación primera semana. 68 3. Flecha descendente en caso de exponer en público 76 4. Resultados comparativos del grado de frecuencia e intensidad de las conductas problemas 87 5. Resultados comparativos del SUD de ansiedad 88 6. Resultados comparativos del test de ansiedad de Burns 89 7. Resultados comparativos del cuestionario de ansiedad estado – rasgo STAI 90 8. Resultados comparativos del test de ansiedad de Beck (BAI) 91 9. Resultados comparativos del inventario de depresión de Beck 92 10. Resultados comparativos del inventario de autoestima versión adultos 93 11. Resultados comparativos del inventario de personalidad Millon II 94 12. Resultados comparativos registro de opiniones de Albert Ellis (R.O.A.E) 95 13. Resultados de la Lista de chequeo de habilidades sociales de Golstein 96 14. Resultados comparativos del inventario de temores 97 19 Terapia cognitivo conductual en un caso de trastorno de ansiedad social Universidad Nacional Federico Villarreal Águeda Verónica Roca Escorcia Resumen Presento el caso de una mujer, soltera de 24 años, con trastorno de ansiedad social según los criterios del DSM–V. El objetivo terapéutico fue lograr que la paciente enfrente situaciones sociales con un performance del 80% a través de la terapia cognitivo conductual, el diseño experimental usado fue el de caso único A-B-A. En la evaluación sintomatológica se utilizaron instrumentos como: el cuestionario de ansiedad de Burns, cuestionario de ansiedad estado – rasgo Stai, escala de ansiedad de Beck (BAI), escala de depresión de Beck (BDI II), Inventario de autoestima de Coopersmith, Inventario clínico multiaxial de Millon II y la lista de chequeo de habilidades sociales de Golstein, continuando con la recolección de datos para la elaboración de la línea base con la entrevista conductual, autoregistros, registro de opinión de Albert Ellis (ROAE), inventario de temores y el análisis funcional antes y después de la aplicación del programa cognitivo conductual. El programa constó de 12 sesiones e incluyó técnicas como psicoeducación, entrenamiento en respiración diafragmática, relajación, solución de problemas y restructuración cognitiva. Al finalizar, los resultados del programa de tratamiento muestran una disminución del 80% de la sintomatología ansiosa relacionada a la interacción social, de las emociones, conductas, pensamientos negativos y perturbadores. Palabras Clave: miedo, ansiedad, situaciones sociales, DSM – V, terapia cognitivo conductual 20 Behavioral cognitive therapy in a case of social anxiety disorder National University Federico Villarreal Agueda Verónica Roca Escorcia Abstract I present the case of a 24-year-old single with social anxiety disorder according to DSM-V criteria. The therapeutic objective was to get the patient to face social situations with a performance of 80% through cognitive behavioral therapy, the experimental design used was the single case A-B-A. Symptomatological evaluation used instruments such as Burns' anxiety questionnaire, state - trait Stai anxiety questionnaire, Beck 's anxiety scale (BAI), Beck depression scale (BDI II), Coopersmith' s self - esteem inventory, Inventory. multiaxial clinic of Millon II and Golstein's social skills checklist, continuing with the data collection for the preparation of the baseline with the behavioral interview, self-records, Albert Ellis opinion register (ROAE), Inventory of fears and functional analysis before and after the application of the cognitive behavioral program. The program consisted of 12 sessions and included techniques such as psychoeducation, training in diaphragmatic breathing, relaxation, problem solving and cognitive restructuring. At the end, the results of the treatment program show an 80% decrease in anxious symptoms related to social interaction, emotions, behaviors, negative and disturbing thoughts. Keywords: Fear, anxiety, social situations, DSM - V, cognitive behavioral therapy 21 I. Introducción Son conductas usuales de las personas, pasear, disfrutar de una velada en compañía, compartir con amigos y disfrutarlo sin que esto cause incomodidad, pues realizar actividades en grupo en lo particular resulta muy gratificante. Sin embargo, no todos piensan igual, pues para otras personas, justamente estas situaciones resultan molestas, porque no saben cómo desenvolverse, temen ser juzgados y piensan que no poseen las cualidades o destrezas necesarias como para disfrutar de fiestas y reuniones sociales, apareciendo de esta manera conductas evitativas, así como pensamientos disfuncionales en circunstancias que les genere alta ansiedad. La persona inclusive da por hecho que los demás están siempre pendientes de ella, de lo que hace y dice, piensa que es evaluada constantemente, generando este tipo de pensamientos malestar emocional y fisiológico, significativo. A continuación, se presenta el caso de una paciente joven, de 24 años quien desde la adolescencia presentaba sintomatología asociada al trastorno de ansiedad social según del DSM V, lo cual estaba interfiriendo negativamente en su vida personal y laboral. Este estudio se inició con la evaluación general, la obtención de la línea base, el análisis funcional y la aplicación del programa de 12 sesiones en la cual se utilizó técnicas cognitivo conductuales como: respiración diafragmática, relajación muscular de Jacobson, restructuración cognitiva, debate socrático, imaginación, el ensayo conductual, asignación de tareas graduales, auto instrucciones y autoafirmaciones, flecha descendente, asertividad racional emotivo–conductual, role–playing y la solución de problemas, luego se pasa a describir los resultados obtenidos, las conclusiones y recomendaciones pertinentes. 1.1 Descripción del problema El denominado trastorno de ansiedad social, según el manual diagnóstico de los trastornos mentales actualizado en el 2014 (DSM V) y la clasificación internacional de las enfermedades vigente desde octubre 2011 (CIE – 11), antes llamado fobia social, viene a ser un temor exagerado sobre la evaluación negativa por parte de los demás. Bobes, Bascarán, Bousoño, García-Portilla y Saiz (2003) recalcan que este temor puede ser concreto o difuso, y 22 que se puede dar en toda situación social fuera del círculo familiar, generando ansiedad de actuación o de interacción. Zubeidat, Sierra y Fernández (2007) agregan que su comienzo puede ser progresivo, contándose con antecedentes de timidez en la infancia y de aislamiento en la adolescencia, acompañado de baja autoestima y sentimientos de inferioridad, rasgos esenciales en las personas que presentan este problema. A nivel Internacional, la proporción de la población mundial con trastornos de ansiedad es de 3.6 %, siendo más común en las mujeres que en los hombres (4.6% en relación con el 2.6% a nivel mundial) y en la región de las Américas, se presume que hasta el 7.7% de la población femenina sufre de trastornos de ansiedad en contraste con el 3.6% de los hombres (Ministerio de Salud, 2018). En el Perú, Maldonado (como se citó en Ministerio de Salud, 2018) señala que el 7% de peruanos padece ansiedad incluyendo de tipo social, siendo el más común en el país y en Lima, más de 600 mil personas adultas presentó problemas de trastorno de ansiedad alguna vez en su vida, resaltándose que dentro de los síntomas principales se consideran: el temor, la agitación, la inquietud, la hiperactividad, la preocupación excesiva y los pensamientos distorsionados. Al revisar bibliografía actualizada encontramos artículos como el de Labrador y Ballesteros (s. f) en el que afirman que la terapia cognitiva conductual es uno de los tratamientos efectivos para poder intervenir en casos de trastorno de ansiedad social, siendo el objetivo principal, ayudar a la persona a desempeñarse de manera óptima durante su vida diaria, dicha conclusión esta reforzada por Quintero (2015) quien a su vez resalta la efectividad de las técnicas de reestructuración cognitiva, control de la ansiedad, exposición situacional y entrenamiento en habilidades sociales durante el tratamiento. Partiendo de lo señalado anteriormente, me formulé la siguiente interrogante de trabajo: ¿En qué medida la paciente puede hacer frente a las situaciones sociales mediante las técnicas de la terapia cognitiva conductual? Guiándonos de la información recogida de los estudios previos que refuerzan la eficacia que tiene el abordaje cognitivo conductual para los casos de ansiedad social elegimos este tipo 23 de intervención para ayudar a nuestra paciente a disminuir progresivamente dicha sintomatología tanto en los pensamientos, como en las emociones y en la conducta. 1.2 Antecedentes 1.2.1 Estudios nacionales Luego de haber realizado la búsqueda pertinente en base de datos, repositorios, revistas, tesis y artículos en sitios web tales como Proquest, Scielo, Dialnet, Redalyc y otros encontramos que, aunque es escasa la información relacionada con la variable de estudio, tenemos los siguientes antecedentes que a continuación se detallan: Mendoza (2016) presentó el caso de trastorno de ansiedad en una estudiante de 16 años quien tenía dificultades para relacionarse con sus pares y otras personas. Luego de aplicar el programa de intervención basándose en la terapia cognitivo conductual por un periodo de 4 meses tuvo resultados positivos ya que la adolescente logro superar su miedo a exponer y fue capaz de participar en actividades escolares e interactuar socialmente sin que esto le genere angustia. Pomahuacre (2015) estudió la eficacia del tratamiento cognitivo conductual para la ansiedad, en el caso de una paciente mujer adulta de 23 años de edad. Para esto realizó la evaluación y abordaje terapéutico desde el enfoque cognitivo conductual con el objetivo de lograr que la paciente sea capaz de actuar satisfactoriamente en el 80% de situaciones sociales en donde inicialmente temía ser evaluada negativamente. Las técnicas usadas en la evaluación fueron los auto registros y la historia psicología. Los resultados del programa de tratamiento indican que se cumplió con el objetivo, así la paciente fue capaz de actuar satisfactoriamente en más del 80 % de situaciones sociales. Espinoza (2008) desarrolló el programa de intervención cognitivo conductual en pacientes con fobia social. La muestra fue de 5 mujeres y un hombre entre los 17 y 34 años. El programa se estructuró en 8 sesiones y una sesión de seguimiento, en donde se aplicaron técnicas cognitivo conductuales para incrementar las habilidades sociales, modificar el componente cognitivo y disminuir - controlar la ansiedad en el componente fisiológico. Los resultados mostraron el cambio en los componentes de la fobia social. Logrado que a nivel cognitivo haya una adecuada interpretación de sus experiencias, controlando sus pensamientos anticipatorios y catastróficos. 24 Rosenthal (2002) estudió la eficacia del tratamiento conductual cognitivo en la depresión y la ansiedad, trabajó con una mujer de 37 años con diagnósticos de depresión mayor, trastorno de pánico con agorafobia, fobia social y ansiedad generalizada. La investigación fue de tipo experimental debido a que tuvo una variable manipulada (tratamiento cognitivo conductual) cuyo efecto sobre las conductas fue evaluado. Concluyo exponiendo que los procedimientos cognitivos conductuales aplicados favorecieron a la disminución de los síntomas fisiológicos, emocionales y conductuales. La ansiedad y la preocupación excesiva, características de la ansiedad generalizada fueron disminuidas y controladas gracias al uso de técnicas conductuales y cognitivas. 1.2.2 Estudios internacionales San Vicente (2015) investigó la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en la fobia social, resaltando el hecho de que esta busca el cambio de pensamientos y comportamientos adquiridos en una enfermedad con un alto componente de aprendizaje. Los estudios mostraron una respuesta positiva de los pacientes (en términos de reducción de síntomas según escalas de medida estandarizadas para la fobia social) al tratamiento a través de la terapia cognitivo-conductual, ya sea en sus distintas modalidades de aplicación (individual, grupal y por internet). Padilla (2014) estudió la efectividad del tratamiento cognitivo – conductual en un adolescente de 12 años con trastorno de ansiedad generalizada, con el objetivo de analizar los efectos del tratamiento cognitivo-conductual para reducir el número de preocupaciones, la activación psicofisiológica y las respuestas de escape. Durante el tratamiento se incluyó el entrenamiento en relajación, la reestructuración cognitiva, exposición en imaginación - en vivo y el entrenamiento en habilidades sociales. Los resultados mostraron una mejoría en relación a las preocupaciones del paciente, de su nivel de activación psicofisiológica y la eliminación de las respuestas de escape, evidenciando la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual en casos de ansiedad generalizada. Acevedo (2014) se centró en la adaptación e implementación de un tratamiento cognitivo conductual para la fobia social. El objetivo de la investigación fue adaptar e implementar una terapia cognitivo conductual basada en los fundamentos teóricos y empíricos de la terapia de Heimberg y otros (1990), para el tratamiento de la fobia social, 25 implementadas en formato de grupo. El diseño empleado fue pre-experimental pretest- postest con un solo grupo, con una muestra de nueve participantes, seis mujeres y tres hombres, estudiantes universitarios. El procedimiento involucro: a) la adaptación del protocolo, b) convocatoria y selección de los participantes, c) mediciones pre tratamiento, d) implementación del tratamiento, e) ejecución de las mediciones post tratamiento, f) el análisis de los resultados. Los instrumentos utilizados fueron el cuestionario breve de auto informe para el diagnóstico de la fobia social (Rey, 2006), cuestionario sobre el temor a hablar en público de Clavijo y Restrepo (1989), la escala de miedo a la evaluación negativa de Watson y Friend (1969) y la escala de ansiedad y evitación social de Watson y Friend (1969). Se encontró una disminución estadísticamente importante, lo que indica que el programa fue efectivo para disminuir significativamente el temor a hablar en público, la ansiedad social y la evitación de las situaciones sociales. Bahamón (2012) investigó el tratamiento cognitivo-conductual con un componente de exposición cognitiva graduada en trastorno de ansiedad generalizada. Empezó haciendo una revisión sobre el estado actual de los procesos de intervención cognitivo conductual para el tratamiento de la ansiedad generalizada y para ilustrar el estudio de caso de una mujer de 30 años de edad con diagnóstico de TAG tratada con TCC enfocado en el uso de la exposición cognitiva de forma graduada, la reestructuración cognitiva mediante la terapia racional emotiva propuesta por Albert Ellis y la relajación muscular de Jacobson. Lo más relevante del caso presentado radicó en el tratamiento cognitivo conductual, el cual hizo énfasis en la exposición cognitiva graduada, de esta manera el autor utilizó las preocupaciones de la paciente como ítems jerarquizados a los cuales se la expuso imaginariamente de manera sistemática. Con lo cual logró demostrar al final del tratamiento su utilidad y eficacia en este tipo de patologías. Amodeo y Quintana (2010) estudiaron la eficacia del tratamiento cognitivo conductual en la fobia social de un paciente varón de 48 años. Señalan que el porcentaje de pacientes mejorados con dicha patología oscila entre el 60 y el 80% y dichos resultados se mantienen e incluso mejoran en seguimientos realizados hasta 5 años posteriores al tratamiento. Ahora bien, dentro de las técnicas que se emplearon para abordar dicho caso mencionan la 26 respiración controlada, restructuración cognitiva, la exposición gradual y la adquisición de habilidades sociales, obteniendo muy buenos resultados ya que al final del programa el paciente fue capaz de mantener interacciones sociales sin experimentar elevados niveles de ansiedad. Ortega y Climent (2004) midieron la eficacia de la intervención cognitivo conductual en un caso de fobia social, el tratamiento utilizado se llevado a cabo en 16 sesiones. Las técnicas empleadas fueron la exposición gradual, el entrenamiento en relajación y el entrenamiento en auto instrucciones. Al final del mismo comprobaron la efectividad de la intervención cognitiva conductual en los casos de fobia social. Arana (2002) estudió la fobia social como problema de alto perfeccionismo. Se trata de un estudio de caso aplicando el tratamiento cognitivo conductual, en un individuo de 22 años quien manifiesta un severo problema para rendir exámenes finales orales en su carrera, provocándole un gran malestar en su entorno personal y académico. El tratamiento consistió en 12 sesiones semanales de 1 hora cada una en donde se utilizaron las técnicas de modelado encubierto y reestructuración cognitiva. Al finalizar el tratamiento, el paciente experimentó una reducción en sus medidas de ansiedad, depresión y también un cambio radical en la forma de autoevaluarse mediante autoinformes. Pérez y Redondo (2002) utilizaron la intervención cognitivo conductual en un caso de fobia social y trastorno de angustia con agorafobia, en el caso de un paciente varón de 28 años, con quien se trabajaron las técnicas de relajación, reestructuración cognitiva y exposición graduada. Al finalizar el tratamiento cognitivo conductual que duró 6 meses, encontraron una reducción de los síntomas iniciales, quedando así demostrado su eficacia. 1.2.3 Bases teóricas 1. Modelo teórico de la terapia cognitivo conductual Tras revisar e investigar diversos sustentos teóricos del modelo cognitivo conductual, la mayoría de ellos, llegan al punto principal y relevante de que este tipo de enfoque, opera sobre las conductas, los pensamientos, las emociones y las respuestas fisiológicas disfuncionales de la persona. Pasando así por tres fases principales durante el abordaje: la evaluación, la intervención y el seguimiento. 27 La terapia cognitivo conductual (Beck, Rush, Shaw y Emery, s.f) se basa en el principio de que tanto las emociones como las conductas tienen su origen en el pensamiento, el cual dependiendo si es racional o irracional, determina en gran medida el bienestar o malestar del individuo. Es decir que este principio señala que, al modificarse los pensamientos de la persona, por consiguiente, cambian la manera de sentir y de comportarse. En este sentido dicho enfoque propone una explicación biológica, psicológica y social de la conducta y emociones; teniendo en cuenta lo señalado por (Beck et al., s.f) como acabamos de mencionar, no serían entonces las situaciones las que determinan como la persona siente o actúa, sino lo que piensa acerca de ellas. La intervención entonces desde este punto de vista va encaminada a modificar el pensamiento irracional por uno racional, ya que el pensamiento irracional sería el responsable de los problemas emocionales, que se presentan porque la realidad la basan en hechos irreales. Donde conocer la base de los problemas emocionales del paciente nos ayudaría a llegar a una mejor interpretación de los síntomas y por consiguiente a una intervención eficaz. Boeree (2018) señala que para Rogers, la terapia cognitiva conductual observa al ser humano y su comportamiento, ayudando al paciente a descubrir diversas posibilidades de solución, siendo este un trabajo terapéutico directivo, ya que amplia un mundo de perspectivas a partir de las cuales puede enfocar aquello que provoca conflicto, llevando al paciente a encontrar por él mismo los pensamientos irracionales, realizando así una reestructuración cognitiva, lo que promoverá una mejor adaptación al ambiente. 2. Principios de la terapia cognitivo conductual Para Gonzales (1998) la terapia cognitivo conductual, busca el entendimiento de los procesos cognitivos mediacionales que ocurren en el individuo dentro del transcurso de cambio. Siendo las actitudes, creencias, expectativas, atribuciones, constructos y esquemas cognitivos abordados como estructuras de la conducta relacionadas a las leyes de aprendizaje. Los principios esenciales del modelo cognitivo conductual según Cruz (2016) son:  Las cogniciones: productos de carácter verbal. 28  Las experiencias  La conducta: se rige por un conjunto de reglas que pueden ser explicitas mediante el análisis de los antecedentes y consecuencias de un comportamiento determinado. En la terapia cognitiva – conductual, los principios de intervención terapéutica se derivan de la psicología del aprendizaje, sobre todo en lo que hace referencia a los condicionamientos clásico y operante, en combinación con técnicas desarrolladas a partir de la psicología cognitiva (Ruiz, Díaz y Villalobos, 2011). Donde el terapeuta toma una actitud directiva, presentándose a sí mismo como modelo evidente si es necesario, e intenta corregir activamente excesos, déficits o inadecuaciones de comportamientos manifiestos incluyendo los procesos cognitivos conscientes. Para ello, el terapeuta potencia los procesos de auto atención, exhortando al paciente a transformar ideas irracionales mediante estrategias de afrontamiento, reestructuración y control cognitivo (Caballo, 2002). Siendo el resultado de la fusión de las terapias conductistas y cognitivas el cual se apoya en 4 pilares básicos: los aprendizajes clásico, operante, social y cognitivo. El primero de ellos, surge a fines del siglo pasado a partir de las investigaciones del fisiólogo ruso Iván Pavlov (como se citó en Núñez, 2015) quien descubre un proceso básico de aprendizaje al cual denominó condicionamiento clásico, por el cual los organismos aprenden relaciones predictivas entre estímulo del ambiente. Teniendo como base los trabajos de Pavlov, John B. Watson (Minici, Rivadeneira y Dahab, 2001) aplica los principios del condicionamiento clásico para remitir la fobia de un niño, de esta manera funda las bases del modelo conductista. Skinner (como se citó en Minici, Rivadeneira y Dahab, 2001) propone la presencia de otro tipo de aprendizaje, el llamado condicionamiento instrumental u operante, por el cual los comportamientos se adquieren, mantienen o extinguen en función de las consecuencias que le siguen. Bandura (como se citó en actualidad psicología 2018) desarrolla la teoría del aprendizaje social, desde la cual se afirma que el aprendizaje no sólo se da por medio de la experiencia directa y personal, sino que, en los seres humanos, la observación de otras 29 personas, así como la información recibida por medio de símbolos verbales o visuales constituyen variables críticas. Aaron Beck y Albert Ellis (como se citó en Ellis y Grieger, 1990) son los representantes principales de la terapia cognitiva conductual, quienes como mencionamos anteriormente hacen hincapié en las influencias que el pensamiento tiene sobre las emociones, aunque admiten que no toda la vida emocional puede explicarse por el pensamiento. 3. En la práctica terapéutica La terapia cognitivo conductual, a diferencia de las terapias psicodinámicas, se aboca a modificar comportamientos y pensamientos, antes que brindarle al paciente la oportunidad de simplemente descargar sus sentimientos (Caballo, 2002). Orientada hacia el presente pues no se centra mucho en el pasado, se parte de una historia clínica con énfasis en los patrones disfuncionales actuales de los pensamientos y conductas. Los terapeutas cognitivos ponen énfasis en el “Qué tengo que hacer para cambiar” en vez que en el “Por qué” (Caballo, 2002). Así mismo, Caballo (2002) destaca que desde la sesión inicial se administran cuestionarios y registros en los que se evalúan los síntomas específicos, frecuencia, duración, intensidad y características. Lo que se repite periódicamente hasta la sesión final, para tener una idea del cambio. La relación terapeuta-paciente es de colaboración y el enfoque es didáctico. Paciente y terapeuta se comprometen a trabajar con un objetivo común. Los pacientes tienen la posibilidad de aportar sugerencias y participar en el diseño de las tareas para el hogar. También hay la posibilidad de utilizar biblioterapia, que consiste en que el terapeuta recomiende o facilite libros acerca del problema para que el paciente se informe de lo que le sucede, además de que busca fomentar la independencia del paciente, enfatizando el aprendizaje, la modificación de conducta, las tareas de autoayuda y el entrenamiento de habilidades inter sesión (Caballo, 2002). Caballo (2002) así mismo detalla que en esta terapia se definen objetivos concretos a alcanzar y de esa forma es mucho más fácil evaluar o modificar los síntomas específicos y saber claramente lo que se quiere obtener o hacia donde apunta la terapia. Su meta es 30 eliminar, o al menos reducir los síntomas, y postula que, si desaparecen, inmediatamente también va a haber una mejoría en otras áreas, sin que aparezcan otros síntomas que los reemplacen, poniendo el énfasis en el cambio. Por lo que se le pide al paciente practicar nuevas conductas y cogniciones en las sesiones, y generalizarlas afuera como parte de la tarea (García, 2012). De esta manera desafía la posición del paciente, sus conductas y sus creencias. Se lo confronta con la idea de que existen alternativas posibles para sus pensamientos y patrones habituales de conducta, se promueve al auto cuestionamiento y se centra en la resolución de problemas. Al comienzo de cada sesión el terapeuta indaga acerca de los problemas en los que el paciente focalizó su trabajo y cuáles necesita resolver en ese momento. Al concluir la sesión, le pregunta si ha hecho algún progreso al respecto. Utilizando planes de tratamiento, los cuales son específicos para cada problema, no utilizando un formato “único” para las diversas consultas. Hay continuidad temática entre las sesiones, se revisan las tareas indicadas para la semana anterior, se estudia cuál es el problema actual y se planean actividades para la semana siguiente (Caballo, 2002). 4. Técnicas de la terapia cognitivo conductual Caballo (2002) menciona algunas de las principales técnicas:  La auto observación, para aumentar el darse cuenta de los mecanismos psicológicos que están funcionando.  La identificación de los lazos entre la cognición, el afecto y la conducta.  Examen de la evidencia a favor y en contra de los pensamientos automáticos con el fin de sustituirlos por otros más funcionales.  Llevar acabo “intentos” para comprobar los pensamientos automáticos.  Instrumento más importante para el terapeuta son las preguntas, el preguntar de forma adecuada, brinda una imagen objetiva de las circunstancias que rodean al paciente, con el fin de desarrollar empatía y llegar a una conceptualización concreta del problema. 5. La tríada cognitiva Para Beck, Rush, Shaw y Emery (s.f), cuando una persona se enfrenta a una circunstancia específica, el esquema es la base para modificar los datos en cogniciones. Puesto que los esquemas que se activan en una determinada situación van a determinar 31 el cómo responde esa persona, en las personas que padecen algún trastorno del estado de ánimo, se activaran esquemas inadecuados. La tríada cognitiva, hace referencia a tres esquemas característicos que inducen al individuo a percibirse a sí mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo.  Sí mismo: las personas suelen considerarse deficientes e inútiles. Atribuyen los errores que cometen a un defecto físico, mental o moral suya, y piensan que los demás les rechazarán, (Beck, Rush, Shaw y Emery, s.f).  Del mundo: Se sienten como derrotados socialmente y no están a la altura de las exigencias, ni tienen la capacidad de superar los obstáculos (Beck et al., s.f).  Del futuro: y piensa que esta situación no se puede modificar, por lo que seguirá así siempre (Beck et al., s.f) 6. Distorsiones cognitivas García (2016) los esquemas negativos activados en los individuos, los llevan a cometer una hilera de errores en el procesamiento de la información, los que favorecen los sesgos que mantienen la validez de sus creencias. (Beck et al., s.f) enumeró una serie de distorsiones cognitivas, que son las siguientes:  Abstracción selectiva: se trata de prestar atención a un solo aspecto o detalle de la situación. Los aspectos positivos se suelen ignorar, dando más importancia a los aspectos negativos (García, 2016).  Pensamiento dicotómico: los acontecimientos se valoran de forma extrema: bueno/malo, blanco/negro, todo/nada, etc. (García, 2016).  Inferencia arbitraria: consiste en sacar conclusiones de una situación que no están apoyadas por los hechos, incluso cuando la evidencia es contraria a la conclusión (García, 2016).  Sobregeneralización: consiste en extraer sin base suficiente una conclusión general de un hecho particular (García, 2016).  Magnificación y minimización: tendencia exagerar lo negativos de una situación, un suceso o una cualidad propia y a minimizar lo positivo (García, 2016).  Personalización: hace referencia a la costumbre de relacionar los hechos del entorno con uno mismo, mostrándose susceptible (García, 2016). 32  Visión catastrófica: adelantar acontecimientos y, de entre las distintas opciones, pensar que siempre va a ocurrir lo peor (García, 2016).  Deberías: consiste en mantener reglas rígidas y exigentes sobre cómo deben suceder las cosas (García, 2016).  Etiquetas globales: consiste en poner etiquetas globales a nosotros mismos o a los demás sin tener en cuenta otros matices (García, 2016).  Culpabilidad: consiste en atribuirse a uno mismo o a los demás toda responsabilidad de los acontecimientos, ignorando otros factores que contribuyen a los mismos (García, 2016). 7. Pensamientos automáticos Son diálogos internos, pensamientos o imágenes que se dan ante una situación determinada, y los pacientes tienden a considerarlos como afirmaciones verdaderas no distorsionadas. Siendo sus características las siguientes:  Mensajes específicos en relación a una situación concreta  Siempre serán creídos, sin importar que tan racional o irracional sean  Son aprendidos  Ingresan de forma espontánea en la conciencia, dramatizando y exagerando lo negativo de la situación  Son difíciles de detectar y controlar. 8. Albert Ellis y la terapia racional emotiva conductual (TREC) Lega, Caballo y Ellis (2002) consideran que los problemas conductuales y emocionales podían desarrollarse a partir de tres fuentes: pensamiento, emoción y la conducta, enfatizando en cómo los pensamientos influyen en las alteraciones psicológicas. Y que las personas por ende son en parte responsables de sus sentimientos perturbados, los que son generados tanto consciente o inconscientemente, así que esas mismas personas podrían modificar sus pensamientos y acercar a sus vidas estados duraderos y estables. El vínculo entre el pensamiento y la emoción Ellis (como se citó en Berthand, s. f) señala que lo que causa la alteración o dificultad emocional no es el evento o suceso en sí (A), sino que las personas desarrollan 33 una estructura de creencias, las que son reforzadas de manera negativa (B), lo cual se manifiesta en las respuestas conductuales o emocionales (C). La terapia racional emotiva conductual tiene como objetivo que las personas cuestionen sus creencias fundamentales, las cuales en la mayoría de casos son irracionales, para luego sustituirlas por otras más constructivas (Berthand, s.f). Lega, Caballo y Ellis (2002) hablan de una serie de creencias irracionales, que perturban al sujeto y que no le dejan vivir de manera productiva. Algunas de ellas son:  Ser amado y aceptado por todos es una necesidad extrema.  Sólo se puede considerar válido el ser humano si es competente, suficiente y capaz de lograr todo lo que se propone.  Las personas que no actúan como «deberían» son viles y deben pagar por su maldad.  La desgracia y el malestar humanos están provocados externamente y están fuera del control de una persona.  Si existe algún peligro, debo sentirme bastante perturbado por ello.  Es más fácil evitar las responsabilidades y dificultades de la vida que hacerles frente.  Mi pasado ha de afectarme siempre. Las ideas irracionales Son el conjunto de creencias que no coinciden con la lógica, son poco funcionales y autoderrotistas, las cuales se equiparan con las distorsiones cognitivas propuestas por Beck (como se citó en Lega, Caballo y Ellis ,2002). Exigencias absolutistas  Uno mismo: “yo debo” o “yo necesito”.  Los demás: “él debe” o “tú debes”.  El Mundo: “el mundo debe” o “la vida”. La persona no siempre se percatan da cuenta de que las tiene de forma clara, mucho menos si son irracionales y cuando estas exigencias no se cumplen, surgen una serie de consecuencias, como son el tremendismo, la poca tolerancia a la frustración y condena (hacia los demás o uno mismo), ira, culpa, etc., (Lega el al., 2002). 34 Autoaceptación incondicional Lega et al. (2002) mencionan que para las personas es común basar su autoestima en situaciones variables como capacidades y cualidades que podían perderse y por tanto la autoestima se iría con ellas. Proponiendo una autoaceptación libre de condiciones, auto-clasificaciones, valoraciones y comparaciones con otros. Es decir, si una persona obra mal no significa que necesariamente sea mala o merezca castigo, pues a partir de una conducta no puede definirse la totalidad del ser. Distorsiones cognitivas Las cuales están vinculadas con las ideas irracionales, son hábitos de pensamiento falaces, que producen creencias irracionales y que, por ende, perturban emocionalmente al individuo y lo disponen a conductas riesgosas. Tenemos el pensamiento emocional, la personalización, o la condenación. En muchos casos, son un intento de autoprotección ante estímulos adversos, pero no brindan una protección real al individuo; y esto se da porque se actúa casi del mismo modo ante situaciones que se perciben como amenazas reales, pero que en realidad no lo son (Lega, Caballo y Ellis, 2002). Trastorno de ansiedad social Frangella y Lukaszewicz ( s.f ) señalan que la ansiedad social es aquella que se da cuando nos vemos obligados a actuar en situaciones interpersonales como hablar con desconocidos, leer en público, tener una primera cita, etc. Es decir que la ansiedad social se presenta en esas situaciones como una emoción normal y adaptativa que todos sentimos ante situaciones sociales nuevas o en las que dudamos de nuestra actuación y de cómo nos verán los demás. Cuando las personas desarrollan un trastorno de ansiedad social, esta emoción alcanza niveles más elevados y resulta más perturbadora, generando un alto grado de malestar que puede llevar a la persona a comenzar a evitar las situaciones sociales para eludir sentir el padecimiento que conllevan (Frangella y Lukaszewicz , s.f ). Araque, Diaz y Lara (2017) resaltan que las modificaciones que aparecen en la quinta edición del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos (DSM V, 2014) definen el término de trastorno de ansiedad social como el miedo o ansiedad intensos 35 que aparecen prácticamente siempre en relación a una o más situaciones sociales en las que la persona se expone al posible escrutinio por parte de otros. La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por los observadores. Especificándose que el miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses y se manifiesta en 3 niveles (Araque, Diaz y Lara ,2017):  Fisiológico: síntomas corporales, sudoración, palpitaciones, rubor, temblor, molestias estomacales, etc.  Conductual: tendencia a huir, evitar. Incluye las medidas que la persona usa como seguridad para protegerse, como meter las manos en los bolsillos para que no se note el temblor o usar ropa oscura para ocultar la sudoración, etc.  Cognitivo: pensamientos ideas o creencias. Tenemos la evaluación negativa y las consecuencias catastróficas que creen que su conducta tendrá: “hago todo mal”, “no me va a salir”, “no soy capaz”, “van a notar mis nervios. Creencias centrales Araque et al. (2017) refieren que guardan relación con nuestra forma de ver el mundo, a nosotros mismos y a los otros. Por ejemplo “todos me tienen que querer”, “tengo que agradarles a todos”, “hay que decir cosas interesantes siempre”. Por ende, ante una situación social la persona con este tipo de trastorno la percibirá como una amenaza y se encenderán todas las señales de alerta del cerebro, poniendo atención en su desempeño, en sus síntomas físicos, en sus pensamientos negativos, etc. Y para disminuir todo este malestar buscará evitar la situación. Al lograr huir de esta situación seguirá pensando sobre su desempeño y juzgándolo como negativo. Así sentirá que se confirman sus creencias y de esta manera se inicia un círculo vicioso. Luego evitará con más frecuencia las situaciones sociales, pues así se sentirá protegido, pero lo único que hace es reforzar su ansiedad y su miedo, en vez de disminuirla realmente (Araque et al., 2017). 36 Tipos Vera y Roldán (2009) mencionan que la ansiedad social puede ser de dos tipos:  Fobia social discreta: cuando se teme una o más situaciones, las cuales son muy específicas (comer en público, dar conferencias, etc.)  Fobia social generalizada: se refiere a la ansiedad acerca de casi cualquier contacto interpersonal. Dentro del mismo rubro Bado (como se citó en Pomahuacre ,2015) señala que se puede clasificar a la ansiedad social en función a situaciones temidas:  Intervención pública: hablar o actuar en público, presentar un informe ante un grupo, intervenir en grupos pequeños formales.  Interacción informal: iniciar, mantener y terminar conversaciones (sobre todo con desconocidos), unirse a una conversación o actividad ya en marcha, hablar de temas personales, hacer cumplidos, expresar amor, relacionarse con el sexo opuesto o preferido, concertar citas o acudir a las mismas, establecer relaciones íntimas, asistir a fiestas, conocer gente nueva, llamar a alguien por teléfono, recibir críticas.  Interacción asertiva: solicitar a otros que cambien su comportamiento molesto, hacer un reclamo, devolver un producto, hacer o rechazar peticiones, expresar desacuerdo, crítica o disgusto, mantener las propias opiniones, interactuar con figuras de autoridad.  Ser observado: comer, beber, escribir, trabajar, telefonear delante de otros, asistir a clases de gimnasia o danza, usar los servicios públicos (habiendo personas cercas o alguien esperando fuera o se piensa que alguien puede acudir), entrar en donde hay gente sentada. Génesis de la ansiedad social Vera y Roldán (2009) hablan de los factores de vulnerabilidad biológica y psicosocial para explicar cómo se podría desarrollar:  Vulnerabilidad biológica: se menciona que los pacientes con ansiedad social tienen una mayor predisposición al reconocimiento de expresiones faciales de ira, crítica y rechazo, condicionando más rápidamente el miedo de estos estímulos que los pacientes sin ansiedad social. Donde el origen de la ansiedad social estaría en un 37 sistema de sumisión social y su función sería evitar el ataque o el rechazo del grupo dominante y va acompañada de sentimientos de humillación y baja autoestima. El miedo a la evaluación negativa y el rechazo social forman parte de nuestra dotación genética y se manifiesta en la forma de preparación y vulnerabilidad biológica.  Vulnerabilidad psicosocial: tendría mayor relevancia la educación recibida por los padres. Padres sobreprotectores que no potencian las experiencias sociales ni modelan adecuadamente las respuestas en ellas que van inculcando en los niños normas y creencias irracionales: “no eres competente”, “cuidado te vayas a equivocar”, “que dirán de ti”, “no me hagas quedar en vergüenza”. Por otro lado, el ambiente escolar donde la persona puede haberse visto sometida a experiencias negativas confirmatorias de sus pobres expectativas respecto a su actuación como burlas, marginación, etc., lo cual contribuye a su aislamiento neutralizando la oportunidad de desarrollar habilidades sociales. 1.3 Objetivos 1.3.1 Objetivo general Enfrentar situaciones sociales a nivel cognitivo, conductual y emocional con niveles iguales o menores a 5/10 de ansiedad y una performance del 80%. 1.3.2 Objetivos específicos 1. Determinar una línea base los problemas conductuales, afectivos y cognitivos asociados a la ansiedad social. 2. Disminuir los pensamientos de desvalorización personal y auto reproche. 3. Disminuir la vergüenza cuando le preguntan por su condición laboral actual. 4. Exponer en público de más de 20 personas 5. Trabajar en grupo 6. Aceptar invitaciones sociales 7. Asistir y permanecer en reuniones sociales de 10 minutos a más. 8. Tolerar los comentarios negativos sobre su delgadez y poca interacción social 9. Presentarse a ofertas laborales 1.4 Justificación La presentación de este caso, se justifica ya que a través del programa utilizado se puede disminuir los niveles de ansiedad social y consecuentemente disminuir los comportamientos 38 evitativos, restructurar los pensamientos disfuncionales, y activar emociones funcionales; por lo tanto, el programa permitirá la elaboración de estrategias de tratamiento para pacientes con características similares a la tratada. 1.5 Impactos esperados del trabajo académico Durante los últimos años, los estudios relacionados a los trastornos de ansiedad social o fobia social, han suscitado un notable interés, debido a su importancia para el desenvolvimiento y desarrollo del ser humano y sus efectos negativos como: la cronificación del sufrimiento, el aislamiento social, los problemas laborales, las dificultades para formar una pareja y mantenerla, etc. (Alcázar, Olivares e Iniesta 2009). Para Beidel y Turne (como se citó en Piqueras, 2005) dichos estudios se han orientado en descubrir el orden cronológico de la aparición de dichas sintomatologías, señalando que tendría un inicio en la infancia, etapa en la que el niño o adolescente con fobia social suelen presentar miedo a hablar, a leer, a comer, a escribir en público, a hablar con figuras de autoridad y a relacionarse en situaciones formales. La presentación del presente caso contribuye al desarrollo de más estudios relacionados con el abordaje terapéutico de este tipo trastorno, pues como mencionamos no es ajeno a nuestra realidad ya que el 7% de peruanos padece de ansiedad y algún tipo de fobia como la social (Ministerio de Salud, 2018). 39 II. Metodología 2.1 Tipo de investigación: aplicada Su fin es práctico, toma los conocimientos de la investigación básica para aplicarlos, con la finalidad de mejorar la calidad del fenómeno estudiado (Kerlinger, 1975). Diseño: caso único Mediante la aplicación de este tipo de diseño, se busca evaluar el probable efecto de la intervención sobre la conducta o variable de respuesta que es objeto de estudio, donde n=1 (Hernández, Fernández y Baptista, 2014). 2.2 Evaluación psicológica 2.2.1 Historia psicológica Datos de filiación Apellidos y Nombre : Elizabeth E. C Edad : 24 años Lugar y fecha de nacimiento : Lima, 07 de junio de 1994 Estado Civil : Soltera Grado de instrucción : Superior Ocupación : Analista de sistemas Religión : Católica Derivado por : Iniciativa propia Lugar de Procedencia : Lima Nº de hermanos : Tres Domicilio : Mz.G Lt. 16 Cooperativa de vivienda – Cantogrande Teléfono : 953 703 164 Referente : Madre Fecha de intervención inicial : 12, 19 y 25 de julio 2018 40 Fecha de 1ª sesión : 4 de agosto Fecha de informe : 27 de julio 2018 Entrevistador : Mg. Roca Escorcia, Agueda Lugar de entrevista : Consulta privada Informantes : La paciente y madre Motivo de consulta Acude a consulta por presentar ansiedad al relacionarse con las personas y baja autoestima, acompañado de temblor de manos, náuseas, mareos, palpitaciones, sudoración y tensión muscular. Sostiene que desde niña nunca se sintió aceptada ni en casa ni en el colegio por lo que desde la infancia empezó a aislarse socialmente. No asiste a reuniones familiares y sociales, rechaza invitaciones de amistades, elude el trabajo en grupo y evita cualquier tipo de exposición ante público. Se encuentra en búsqueda de trabajo ya que estas situaciones han afectado su desempeño laboral. Problema actual Presentación actual del problema En el mes de mayo es separada del trabajo, desde entonces, piensa: “soy la única culpable de mi despido, estuve faltando y pidiendo muchos permisos injustificados, soy una mediocre, sino supero mis temores, será igual en otro trabajo”, lo que le genera ansiedad (10/10) y tristeza (10/10). Experimenta dolor de cabeza, palpitaciones, mareos y náuseas. Va a su cuarto donde se encierra y llora hasta quedarse dormida, pues señala que al llorar siente alivio, disminuye el dolor de cabeza, las palpitaciones, mareos y náuseas. Esta conducta se da aproximadamente tres veces por semana. A las dos semanas de dejar el trabajo, se encuentra con una ex compañera quien le pregunta sobre su situación laboral, pensando: “qué vergüenza que sepa que aún no tengo trabajo, lo comentara y se burlaran de mí, que cólera, mejor me despido y tomo un taxi”, experimentando vergüenza (10/10) e ira (10/10), acompañado de enrojecimiento del rostro, náuseas y dolor de cabeza. Tomó un taxi y al regresar a su casa, sintió alivio y tranquilidad, descenso del rubor facial, náuseas y dolor de cabeza. Esta conducta se da cada vez que le 41 preguntan sobre su condición laboral. Antes de dejar el trabajo le informan que tiene que exponer ante el nuevo personal, pensando: “no puede ser, no les interesara lo que diga, se reirán porque soy una tonta, tartamudeo, se me olvidara todo y quedare mal con mi jefe.” Sintiendo vergüenza (10/10) y ansiedad (10/10). Al día siguiente llamó a su jefe pidiéndole permiso para ir al médico pues amaneció con mareos, sensación de desmayo, náuseas, escalofríos, palpitaciones y dolor de cabeza. Va al médico le dan 2 días de descanso, al regresar a su casa desaparecieron las molestias. Esta conducta se repitió a los 2 días del término del descanso médico. Posterior al hecho de tener que exponer en público, le piden que trabaje con un grupo de analistas de otras empresas, y pensó: “y que les voy a decir, sino digo algo brillante pensarán que soy una idiota y yo debo ser eficiente”, experimentando ansiedad (10/10) y cólera (10/10). Acompañado de mareos, náuseas, escalofríos, taquicardia y dolor de cabeza. Habla con el supervisor y pide permiso para retirarse porque se sentía mal. Cuando regreso a casa dichos síntomas fueron desapareciendo. Esta conducta se repitió 3 días intercalados durante las siguientes dos semanas. Cuando es invitada a una reunión, piensa, “si acepto, hasta el día de la reunión estaré muy nerviosa, no podré estar tranquila y si voy no interactuare con nadie y me sentiré incómoda”, experimentando ansiedad (10/10), junto a palpitaciones, falta de aire e hiperhidrosis palmar. Por lo cual suele rechazar invitaciones de trabajo y familiares. Al evadir la invitación, los síntomas desaparecen. Esta conducta se da cada vez que es invitada a una reunión, aproximadamente 1 vez cada dos meses. Al no poder evitar el hecho de tener que asistir a una reunión, piensa “siempre me pongo nerviosa, permanezco en un rincón, nunca tengo nada interesante que decir y si me hablan no digo nada por miedo de parecer una tonta”, experimentando ansiedad (10/10) y temor (10/10), por lo cual busca como retirarse y regresar a su casa a los 10 minutos de haber llegado, experimentando palpitaciones, falta de aire, mareos y náuseas. Al retirarse de la reunión, siente tranquilidad y alivio. Esto se da aproximadamente 4 veces al año, al asistir a reuniones ineludibles. 42 Cuando recibe críticas negativas sobre su delgadez y escaza interacción social, piensa: “es feo ser tan delgada, parezco enferma y para colmo mi forma de ser no me ayuda, no se defenderme de las ofensas, no sé porque no me dejan en paz”, sintiendo vergüenza (10/10) e ira (10/10), presenta hiperhidrosis palmar, enrojecimiento facial y falta de aire, optando por quedarse callada, retirándose a algún lugar donde pueda llorar a solas. Al hacerlo recupera el alivio y la tranquilidad. Esta conducta se repite cuando le hacen un comentario negativo. Evita buscar un nuevo trabajo por miedo a no ser seleccionada, piensa: “volveré a tener problemas, tengo dificultades para adaptarme, hay muchas personas mejores y no lograré satisfacer las expectativas de los demás”, experimenta vergüenza (10/10) y temor (10/10). Optando por postergar la búsqueda de trabajo, acompañado de palpitaciones, escalofríos, dolor de cabeza y disminución del apetito. Desarrollo cronológico del problema A los 4 años, la profesora del nido le menciona a la madre de Elizabeth, que era una niña muy callada, que le costaba integrarse al grupo y que siempre jugaba sola. A lo que la madre respondió que esa era su forma de ser, que para ella lo más importante es que Elisabeth tuviera un buen rendimiento. A los 7 años, le tenía miedo a la oscuridad, lloraba mucho, sentía temor ante situaciones nuevas, tenía pocos amigos y se aislaba. La madre y hermanas le decían: “tú siempre te estas quejando, eres muy caprichosa y engreída.” Por lo que desde entonces optó por ya no decirles a ellas de cómo se sentía. 9 años en 4to grado, señala: “la primera vez que se burlaron de mi fue en el recreo un niño me jalo el cabello y me dijo: “oye, tú eres tan flaca que pareces una calavera” y todos los demás empezaron a decirme calavera, entonces me puse a llorar y la profesora no les dijo nada, quedándome con ese calificativo desde entonces. Para evitarlos en el recreo me encerraba en el baño hasta que acabara y regresaba al salón. Cuando me veían llegar, gritaban ahí viene las piernas de fósforo, cuidado te desarmes y después siempre risas, por lo que prefería estar sola. Cuando tenía 12 años, va de vacaciones a provincia, relatando: “una de mis tías me 43 tomo de la mano y delante de los demás le dijo a mi mamá, que yo estaba muy delgada y flaquita, que parecía enferma y la hizo sentir mal a mi mamá, eso me afecto a mí, desde entonces cuando la veía sudaba frio y se me aflojaba el estómago por lo que me quedaba en el cuarto y evitaba salir al comedor”. Por lo que al regresar del viaje la madre de Elizabeth le empieza a comprar suplemento vitamínico y le decía: “por favor toma las vitaminas y come todo porque después las personas piensan que soy una mala madre por tu culpa paso vergüenza”. Desde ahí empezó a dar excusas para no salir de su cuarto cuando llegaba visita. Desde los 13 años las conductas de encerrarse y no salir a la llegada de algún familiar se incrementaron con la presencia de su prima, pues la primera vez que la vio esta le dijo: “eres muy flaca, pareces enferma, tus papás no te quieren porque no te dan de comer”. Lo dijo delante de la madre a lo que esta respondió: “ya vez tienes que comer para que engordes, todo el mundo me dice lo mismo que pareces enferma, ya estoy cansada.” También señala sobre la prima que: “cuando estábamos solas, me decía fea, que de perfil parecía un poste, por eso inventaba mil escusas para no ir a su casa, me daban náuseas cada vez que mi mamá me decía que íbamos a ir a su casa. Recuerdo que era automático, se me aflojaba el estómago y ya no iba, al quedarme se pasaba el malestar, mi mamá en vez de comprenderme, me decía que era malcriada y caprichosa.” Cuando tenía 16 años no participa de la fiesta de promoción, porque el día que iba a comprarse el vestido para la fiesta, la prima le dijo: “ningún vestido te va a quedar bien porque eres muy flaca, tienes que buscar uno que tenga relleno”, por lo que ya no quiso ir, se quedó en casa y le dice a su padre que mejor le compre una computadora. A esa misma edad ingresa a la universidad donde tiene su primera crisis describiéndola como: “Estaba en la universidad, me tocaba exponer y de la nada me empecé a sentir muy mal, me sudaban mucho las manos, me faltaba el aire, escalofríos y me desvanecí, me llevaron al tópico y desde entonces evitaba exponer, porque tenía miedo que me diera otra vez esa crisis, dos compañeras con las que estudiaba me apoyaban, yo hacia el trabajo escrito y ellas exponían, nunca tuve problemas con los docentes por no exponer, no me decían nada.” 44 Empieza a trabajar a los 21 años en una empresa Temputronic, teniendo un buen rendimiento, renuncia al año para dedicarse la obtención del título profesional y regresa en el 2017 hasta noviembre del mismo año, tiempo en que recibe una nueva propuesta laboral. Tras su renuncia, pasa a Serpar Lima ingresando en noviembre 2017. Dado a su buen desempeño laboral el Director general de la empresa habla con ella felicitándola y proponiéndole nuevas responsabilidades, la primera fue hacerse cargo de la capacitación del nuevo personal, a raíz de esta designación comienza a pedir permisos por salud dándole ese trabajo a otra persona. La siguiente fue cuando le piden que se integre a un grupo de analistas de sistemas, continuando las solitudes de salida antes del fin de la jornada laboral siendo por esto motivos despedida. Historia personal Desarrollo inicial Los padres de Elizabeth tenían 44 años, cuando la madre quedo embarazada sin planificarla y para ellos fue una sorpresa que recibieron con agrado. Embarazo a término y parto por cesárea sin complicaciones, peso 3 kilos 800 gramos y midió 50 cm. Recibió leche materna hasta los 6 meses. Mantuvo la cabeza erguida y se sentó sin apoyo a los 6 meses, gateó a los 8 meses aproximadamente, empieza a caminar al año, emite sus primeras palabras al año 6 meses (mamá, papá, teta, nona) y empieza a emitir oraciones completas aproximadamente a los 2 años y medio, la madre no recuerda con exactitud la edad. El control vesical se dio a los 2 años y el de esfínteres a los 2 años también aproximadamente según lo que recuerda la madre. Conductas inadecuadas más resaltantes de la infancia Madre señala: “De niña le tenía miedo a la oscuridad, habrá sido hasta los 7 años, se aislaba, prefería estar sola, era miedosa y no era de integrarse a los grupos de niños, lo mismo era en casa como en el colegio”. Actitudes de la familia frente a la niña Sobre su familia Elizabeth señala que siempre le reclamaban por su escasa 45 interacción social, por llorar cuando le decían que “debía engordar porque era muy delgada”, menciona: “ellos me decían que era una tonta por llorar que si ya no quería que me dijeran flacuchenta pues que comiera, que solo tenía que engordar y ya no me iban a molestar, y desde entonces es lo que quisiera, engordar, pero mi contextura es así.” Educación Durante la etapa de inicial, primaria y secundaria, el rendimiento escolar estuvo siempre dentro del promedio, pero desde inicial presentó problemas de adaptación, no participaba en las actividades y no logró integrarse con sus compañeros, manteniéndose siempre aislada. Lo mismo se dio durante la formación universitaria, rendimiento dentro del promedio, pero escasa interacción social y conducta evitativa al tener que trabajar y exponer en grupo. La conducta problema como podemos apreciar se ha centrado en las dificultades que presentaba desde niña en lo concerniente a la adaptación social.  Desde primaria, Elizabeth evitaba participar en actividades grupales y exposiciones.  En Secundaria evita la interacción con compañeros y fiestas del colegio. El miedo a las burlas y críticas aumenta.  En la universidad, es la primera vez que experimenta una crisis de ansiedad en la cual se desmaya. Y el miedo y la conducta evitativa frente al hecho de exponer se ve reforzada por sus compañeras quienes exponían por ella. Desarrollo psicosexual Paciente señala no haber tenido hasta la fecha experiencia sexual alguna. Actitudes religiosas Es católica, refiere: “Aunque no soy practicante me gusta ir a misa cuando tengo tiempo y me encomiendo a Dios cuando tengo algún problema o algún familiar está enfermo”. Interacción social Desde pequeña como lo ha relatado, no salía de casa, solo cuando iba al colegio o iba con su madre a visitar a su familia; tenía muy pocos amigos, en la escuela casi no interactuaba igual en la secundaria, en la universidad y en el trabajo es nulo el nivel de interacción social, y en la actualidad tiene tres amigas íntimas con las que habla por 46 teléfono de vez en cuando. Enfermedades y accidentes No ha presentado ningún problema de salud significativo Historia familiar Tabla 1- Datos familiares Parentesco Nombre Edad Grado instrucción Dedicación Padre José 66 Secundaria completa Ferretería Madre Jovita 67 Secundaria completa Ama de casa Hermana 1 Norma 38 Técnica Tec. Dental Hermana 2 Marleny 36 Secundaria Completa Su casa Hermano 3 Lucho 34 Secundaria Completa Chofer Relaciones familiares Relación con el padre, refiere: “Siempre viajaba porque era chofer, y cuando estaba en casa descansaba me cuidaba, nunca ha sido muy cercano a mí, reconozco que se ha esforzado mucho por darme todo lo que necesito. Pero me hubiera gustado que me dedicara tiempo, ahora no hablamos mucho, no le tengo la confianza suficiente para decirle como me siento, por eso prefiero estar sola.” De la madre señala: “De niña ella también siempre estaba ocupada, con mis hermanas y ahora con sus nietos, creo que más se preocupa por sus nietos que por mí, me es muy difícil decirle que la quiero, porque siempre siento muy alejada a mí y siento que no se preocupa por mí.” Sobre la relación con sus hermanos menciona: con Norma :”Ella es seria, callada, vive en la casa con su esposo y su hijo, de niña éramos más próximas que ahora, pero poco a poco se fue alejando de mí, porque ya empezó a estudiar y ahora con su hijo no tiene tiempo para mí, aunque siento a veces que no me quiere porque ella era la 47 menor cuando yo nací y le quite ese lugar y a ella de chica no le daban todo como me lo daban a mí.” Con Marleny: “Siempre ha estado ausente de la casa porque cuando era niña estudiaba y trabajaba a la vez, no somos de hablar mucho porque está ocupada con su esposo y sus hijos”. Y con Lucho: “Él es alegre, pero con sus hijos, es amiguero, el alma de las fiestas, pero conmigo es muy crítico, para él lo que he estudiado no da dinero, siempre me dice que como chofer gana más que yo, y ahora que no tengo trabajo me presiona y me dice que soy una tonta por lo que lo evito.” Antecedentes familiares con antecedente psiquiátrico o psicopatológico Refiere no tener ningún familiar que haya recibido tratamiento psicológico ni psiquiátrico. Instrumentos de recolección de datos a) Cuestionario de ansiedad de Burns (1999). b) Cuestionario de ansiedad estado – rasgo STAI (1982). c) Escala de ansiedad de Beck (2011). d) Escala de depresión de Beck -DBI – II (2011). e) Inventario de autoestima de Coopersmith (1975). f) Test de Millon II (1999). g) Registro de opiniones de Albert Ellis -ROAE (1986). h) Lista de chequeo de habilidades sociales de Golstein (1980). i) Inventario de temores de Wolpe y Lang (1964). 2.2.2 Informe psicológico de cada uno de los instrumentos aplicados a. Cuestionario de ansiedad de Burns Datos de filiación Nombre : Elizabeth E.C Edad : 24 años N° entre hermanos : última de 4 hermanos Ocupación actual : Analista de sistemas Fecha de evaluación : julio 2018 48 Psicóloga : Roca Escorcia, Águeda V. Fecha de informe : 27 de julio 2018 Motivo de evaluación. Conducta ansiosa Resultados. Obtiene un puntaje de 41, lo cual indica un grado de ansiedad intensa. Conclusión. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, estos señalan que la paciente presenta ansiedad intensa que se activa en situaciones tanto sociales como laborales. Recomendaciones. Se sugiere que ingrese al programa de terapia cognitivo conductual. b. Cuestionario de ansiedad estado – rasgo STAI Datos de filiación Nombre : Elizabeth. E.C Edad : 24 años N° entre hermanos : última de 4 hermanos Ocupación actual : Analista de sistemas Fecha de evaluación : julio 2018 Psicóloga : Roca Escorcia, Águeda V. Fecha de informe : 27 de julio 2018 Motivo de evaluación. Conducta ansiosa Resultados. Obtiene un puntaje en ansiedad estado y rasgo de 37, lo cual indica que ansiedad elevada en ambos aspectos. Conclusión. La paciente presenta ansiedad elevada como rasgo y como estado, los cuales se activan en situaciones tanto sociales como laborales. Recomendaciones. Se sugiere que ingrese al programa de terapia cognitivo conductual 49 c. Escala de ansiedad de Beck Datos de filiación Nombre : Elizabeth E.C Edad : 24 años N° entre hermanos : última de 4 hermanos Ocupación actual : Analista de sistemas Fecha de evaluación : julio 2018 Psicóloga : Roca Escorcia, Águeda V. Fecha de informe : 27 de julio 2018 Motivo de evaluación. Conducta ansiosa Resultados. Obtiene un puntaje de 43, lo que señala la evidencia de ansiedad severa. Conclusión. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, estos señalan que la paciente presenta ansiedad severa que se activa en situaciones tanto sociales como laborales. Recomendaciones. Se sugiere que ingrese al programa de terapia cognitivo conductual d. Escala de depresión de Beck Datos de Filiación Nombre : Elizabeth E.C Edad : 24 años N° entre hermanos : última de 4 hermanos Ocupación actual : Analista de sistemas Fecha de evaluación : julio 2018 Psicóloga : Roca Escorcia, Águeda V. Fecha de informe : 27 de julio 2018 Motivo de evaluación. Conducta depresiva 50 Resultados. Obtiene un puntaje de 34, evidenciándose rasgos de depresión grave a descartar. Conclusión. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, estos señalan que la paciente presenta depresión grave que se activa en situaciones tanto sociales como laborales. Recomendaciones. Se sugiere que ingrese al programa de terapia cognitivo conductual e. Inventario de autoestima de Coopersmith Datos de filiación: Nombre : Elizabeth E.C Edad : 24 años N° entre hermanos : última de 4 hermanos Ocupación actual : Analista de sistemas Fecha de evaluación : julio 2018 Psicóloga : Roca Escorcia, Agueda V. Fecha de informe : 27 de julio 2018 Motivo de evaluación. Baja autoestima Resultados. Obtiene un puntaje de 2, es decir que presenta baja autoestima, poca valoración de sí misma, se percibe como infeliz, insegura, centrada en sí misma y en sus problemas particulares, es temerosa al expresarse en grupos donde su estado emocional depende de la valoración y exigencias externas Conclusión. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, estos señalan que la paciente presenta una baja autoestima y desvalorización personal la que se activa en situaciones tanto sociales como laborales. Recomendaciones. Se sugiere que ingrese al programa de terapia cognitivo conductual 51 f. Test de Millon II Datos de filiación Nombre : Elizabeth E.C Edad : 24 años N° entre hermanos : última de 4 hermanos Ocupación actual : Analista de sistemas Fecha de evaluación : julio 2018 Psicóloga : Roca Escorcia, Agueda V. Fecha de informe : 27 de julio 2018 Motivo de evaluación. Perfil de personalidad de la examinada. Tabla 2 Resultados del test del Millon II Escalas Puntaje Categoría Patrones clínicos Evitativa 121 Indicadores elevados Auto derrotista 121 Indicadores elevados Histriónico 91 Indicadores elevados Pasivo-agresivo 121 Indicadores elevados Síndromes Clínicos Ansiedad 113 Indicadores elevados Somatoformo 103 Indicadores elevados Distimia 113 Indicadores elevados Síndromes Severos Depresión mayor 115 Indicadores elevados Conclusión. Paciente presenta los siguientes rasgos significativos de personalidad: evitativa, auto derrotista, histriónica, pasivo agresiva, acompañada de síndromes clínicos como el somatoformo y la distimia y por síndromes severos como la depresión mayor. Recomendaciones. Se sugiere que ingrese al programa de terapia cognitivo conductual g. Registro de opiniones de Albert Ellis (ROAE) 52 Datos de filiación Nombre : Elizabeth E.C Edad : 24 años N° entre hermanos : última de 4 hermanos Ocupación actual : Analista de sistemas Fecha de evaluación : julio 2018 Psicóloga : Roca Escorcia, Águeda V. Fecha de informe : 27 de julio 2018 Motivo de evaluación. Conducta ansiosa Tabla 3 Resultados (ROAE) Tipo de creencia Puntaje obtenido Creencia irracional 2 8 Se debe ser infalible, constantemente competente y perfecto en todo lo que hacemos. 6 8 Se debe sentir miedo y ansiedad acerca de cualquier cosa que sea desconocida e incierta. 1 7 Es una necesidad absoluta tener el amor y aprobación de las demás personas. 4 7 Es horrible y catastrófico cuando las cosas no son de la manera que nos gustaría. 8 7 Necesitamos de algo y/o alguien más grande o fuerte que nosotros en quien confiar y apoyarnos. 9 7 Los hechos de nuestro pasado tienen mucha importancia para determinar nuestro presente. Conclusión. Se han podido detectar seis creencias irracionales que afectan a la paciente tanto en su vida personal como social y laboral. Recomendaciones. Se sugiere que ingrese al programa de terapia cognitivo conductual h. Lista de chequeo de habilidades sociales de Golstein Datos de filiación Nombre : Elizabeth E.C Edad : 24 años N° entre hermanos : última de 4 hermanos Ocupación actual : Analista de sistemas Fecha de evaluación : julio 2018 Psicóloga : Roca Escorcia, Agueda V. 53 Fecha de informe : 27 de julio 2018 Motivo de evaluación. Conducta ansiosa Tabla 4 Lista de chequeo de habilidades sociales Habilidades Sociales Puntaje Categoría Primeras habilidades sociales 14 Nivel bajo Habilidades sociales avanzadas 12 Nivel bajo Habilidades sociales relacionadas con los sentimientos 10 Nivel bajo Habilidades alternativas a la agresión 21 Nivel bajo Habilidades para hacer frente al estrés 13 Nivel bajo Habilidades de planificación 20 Nivel bajo Conclusión. Paciente presenta deficiencias en las habilidades sociales, avanzadas, para expresar sentimientos, poca capacidad para enfrentar el estrés y de planificación. Recomendaciones. Se sugiere que ingrese al programa de terapia cognitivo conductual. i. Inventario de temores – FSS-III Datos de filiación Nombre : Elizabeth E.C Edad : 24 años N° entre hermanos : última de 4 hermanos Ocupación actual : Analista de sistemas Fecha de evaluación : julio 2018 Psicóloga : Roca Escorcia, Agueda V. Fecha de informe : 27 de julio 2018 Motivo de evaluación: El objetivo es conocer, a través del análisis cualitativo de ítems, los estímulos fóbicos y que le generan ansiedad. 54 Tabla 5 Resultados del inventario de temores Item Pre Test Estar solo 2 Estar en un sitio extraño Hablar en público Fracasar Entrar en una habitación donde hay gente sentada Gente extraña Sentirse enfadada Gente con autoridad Multitudes Que te miren mientras trabajas Ser criticada Gente enfadada Dejar a los amigos Sentirse rechazado por otros Sentirse poco simpático ante los demás. Sentirse ignorado Cometer errores 2 4 4 4 3 2 3 4 4 4 3 3 4 4 3 4 Conclusión. Se ha podido determinar las situaciones que le general mayor ansiedad a la paciente y todas están relacionadas a la espera social. Recomendaciones. Se sugiere que ingrese al programa de terapia cognitivo conductual. Informe psicológico 1. Datos de filiación Apellidos y nombre : Elizabeth E. C Edad : 24 años Lugar y fecha de nacimiento : Lima, 07 de junio de 1994 Estado civil : Soltera Grado de instrucción : Superior Ocupación : Analista de sistemas Religión : Católica Derivado por : Iniciativa propia 55 Lugar de procedencia : Lima Nº de hermanos : Tres Domicilio : Mz.G Lt. 16 Cooperativa de vivienda – Cantogrande Teléfono : 953 703 164 Referente : Madre Fecha de intervención inicial : 12, 19 y 25 de julio 2018 Fecha de 1ª sesión : 4 de agosto Fecha de Informe : 27 de julio 2018 Entrevistador : Mg. Roca Escorcia, Agueda Lugar de entrevista : Consulta privada Informantes : La paciente y madre 2. Motivo de consulta Paciente orientada en tiempo, espacio y persona solicita consejería psicológica debido a que desde unos años está presentando síntomas físicos asociados a ansiedad. Refiere: “Mi problema es que me dan crisis de angustia, me dan mareos, me tiembla el cuerpo, siento palpitaciones, me sudan las manos, la verdad es que me pongo muy mal cada vez que me expongo a una situación social, mis miedos me dominan, cuando tengo que hablar en público o me invitan a una reunión me empieza a faltar el aire, tengo ganas de llorar, se me adormece el cuerpo y me pongo muy irritable e invento escusas para no salir encerrándome en mi cuarto. Siento que la gente se va a burlar de mi o pensarán que soy una mala profesional si al exponer digo alguna tontería, se darán cuenta de mi nerviosismo porque me pongo roja, sudo, se me traban las palabras, y está ya ha interferido con mi vida tanto personal como laboral pues me han despedido del trabajo por estar pidiendo permiso para salir temprano y faltar”. 3. Evaluación psicológica  Cuestionario de ansiedad de Burns (1999).  Cuestionario de ansiedad estado – rasgo STAI (1982). 56  Escala de ansiedad de Beck (2011).  Escala de depresión de Beck -DBI – II (2011).  Inventario de autoestima de Coopersmith (1975).  Test de Millon II (1999).  Registro de opiniones de Albert Ellis - ROAE (1986).  Inventario de temores de Wolpe y Lang (1964). 4. Resultados de la evaluación psicológica La paciente es una persona que tiende a someterse a la presión del medio que la rodea, muestra mucha vacilación al diálogo inicial, mostrando una actitud hostil y combativa como mecanismo de autodefensa cuando siente que el medio la ataca, hay resentimiento en su interior, no es objetiva consigo misma, es sugestionable y muestra una marcada incapacidad para controlar el miedo. Personalidad de tipo melancólica – introvertida, es decir que tiene un carácter débil, es caprichosa, ansiosa y muy rígida con sus emociones, es pesimista y reservada. Hay en ella una marcada sintomatología ansiosa, frecuentemente experimenta tensión y miedo, manteniendo altos niveles de intensidad en sus impulsos y necesidades, además de recurrentes pensamientos de culpa que le producen tristeza. Así mismo, emocionalmente experimenta enfado o frustración, así como sentimientos de vergüenza, temor al ridículo y a sentirse incómoda al estar rodeada por otras personas. Presenta problemas para las interacciones interpersonales o relaciones sociales por lo que no asiste a reuniones donde hay mucha gente. Evita la compañía de otras personas. Por lo que su capacidad de establecer vínculos satisfactorios con otros está disminuida, prevaleciendo mínima espontaneidad y calidad en la interacción social. 5. Impresión diagnóstica Teniendo como referencia los criterios diagnósticos del DSM V, podemos inferir que estamos ante un caso de trastorno de ansiedad social (fobia social) 300.23 (F40. 10). 57 III. Resultados 3.1 Programas de intervención 1. Estrategias a emplear: tipo de programa A. Programas conductuales López (2016) señala que los programas conductuales buscan promover los cambios ambientales, para la mejor recepción de refuerzos y una mejora en las habilidades para acceder a los mismos; así mismo se orienta a mejorar el estado de ánimo, pues la actividad genera una mejor predisposición a la recepción de estímulos positivos. Dentro de las técnicas conductuales utilizadas en el presente caso clínico tenemos:  Técnica de ensayo conductual, es el momento en el que la persona debe llevar a cabo las actuaciones que previamente han sido mostradas por el modelo. Estas pruebas pueden ser: o Reales: se lleva a cabo la conducta en contextos reales o simulados. o Encubiertos: el comportamiento se lleva a cabo mediante la imaginación en el lugar de entrenamiento. Estas dos formas de proceder no son excluyentes, la persona puede primero hacer la prueba de forma encubierta y, una vez practicado lo suficiente, pasa a la prueba real (Beck, Rush, Shaw y Emery, s. f).  Técnica de asignación de tareas graduales, cuando el paciente tiene dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarquía de conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta (Sabaté, s.f).  Técnica del role playing, conocida también como la técnica de la dramatización, simulación o juego de roles. Consiste en que dos o más personas representen una situación o caso concreto de la vida real, actuando según el papel que se les ha asignado y de tal forma que se haga más vivido y auténtico (Martín, 1992). 58  Técnica de solución de problemas: proceso cognitivo-afectivo-conductual mediante el cual una persona intenta identificar o descubrir una solución o respuesta de afrontamiento eficaz para un problema particular (Bados y García, 2014). Pasos: (Bastida, 2018) o Identificar la situación problema. o Describir con detalle el problema y la respuesta habitual. o Hacer una lista de alternativas. o Comprobar las consecuencias. o Evaluar los resultados. B. Programa cognitivo Las técnicas cognitivas tienen por finalidad (Beck, Rush, Shaw y Emery, s.f), determinar los pensamientos automáticos que expresan las distorsiones cognitivas, comprobar el grado de validez de los pensamientos automáticos, identificar los supuestos personales y comprobar la validez de los supuestos personales.  Psicoeducación: Ocio (2017) hace referencia a la educación o información que se ofrece a las personas que sufren de un trastorno psicológico, aunque este tipo de intervenciones psicológicas también incluyen el apoyo emocional, la resolución de problemas y otras técnicas.  Restructuración cognitiva: es una estrategia general de las terapias cognitivo- conductuales, destinada a modificar el modo de interpretación y valoración subjetiva, mediante el diálogo socrático, la modelación y la práctica de hábitos cognitivos nuevos (Bados y García, 2010).  Debate socrático: cuyo objetivo principal que la paciente lleve a cabo el cuestionamiento de las ideas irracionales a través de preguntas centradas hacia su falta de viabilidad, de lógica e inconsistencia empírica (Partarrieu, 2011).  Técnica de imaginería: Singer (2009) brinda al terapeuta información relevante para poder ofrecer ayuda al paciente y buscar la manera de darle una solución al problema, además de encontrar el origen de éste. Consiste que el terapeuta le pida al paciente que 59 cierre los ojos e imagine lo primero que se le venga a la mente, lo que signifiquen sus emociones actuales; las primeras imágenes son relacionadas con el problema que en esos momentos presenta, siendo el principal ir descubriendo, interpretando y profundizando en lo que el paciente se imagina, en ocasiones la primera imagen que viene a su mente es un tanto agresiva y aparentemente sin una explicación lógica, pero esa misma ayuda mucho al terapeuta para una mejor intervención.  Técnica de flecha descendente: identificamos el hecho de como a través de un pensamiento automático que se activa en una situación de ansiedad, van aumentando las cogniciones distorsionadas hasta llegar a un punto central del pensamiento irracional el cual mantiene el problema y genera el malestar (Llorens, 2013).  Técnica de asertividad racional emotivo conductual: en la que se busca que la persona se sienta capaz asertivamente, pues el comportamiento no asertivo o el agresivo puede mantener una serie de creencias poco racionales (Zaldívar, 1994).  Técnica de auto instrucciones y auto afirmaciones: Bastida (2018) son mensajes o verbalizaciones cortas que el paciente se puede decir en cuanto detecte que algo anómalo sucede. Se trata de usar autoinstrucciones o automensajes racionales, positivos, lógicos y realistas. Dichas verbalizaciones dirigidas a uno mismo ayudan a conseguir objetivos, dirigir, apoyar, frenar o mantener comportamientos que se estén llevando a cabo o que se deseen modificar o ejecutar. Así mismo se usan las siguientes técnicas:  Técnica de respiración diafragmática: en la que el movimiento muscular se centra en la zona baja de los pulmones, en la zona diafragmática. Llevando una buena cantidad de aire a la zona baja de los pulmones, la cual tiene mayor capacidad, garantiza una mejor ventilación, captación del oxígeno y limpieza de los pulmones con la exhalación y activa el sistema nervioso parasimpático, encargado de la “respuesta de relajación” del organismo (García, Fusté y Bados 2008).  Técnica de relajación muscular de Jacobson: (como se citó en Maldonado, 2017) tiene por objetivo de disminuir el nivel de tensión muscular, las respuestas fisiológicas y somáticas de la ansiedad. 60 50 Diagnóstico psicológico Tabla 6 Criterios según el DSM V para el trastorno de ansiedad social Criterios DSM V Presentes en la paciente A Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales, ser observado y actuar delante de otras personas.  Miedo a: - Exponer - Salir a fiestas - Trabajar en grupo - Buscar trabajo - Salir con amigos B El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).  Miedo a: - La crítica por su contextura física. - A ser rechazada por amistades. - A no ser aceptada en un nuevo trabajo - A ser criticada al trabajar en grupo C Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Siente miedo y ansiedad D Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa. Conducta Evitativa presente E El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social. Sus miedos están basados en suposiciones. F El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente 6 o más meses. Inicio en la infancia. G El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Esto ha afectado su vida Tanto personal como laboral. H El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a otra afección médica. No presenta ninguna afección médica. I El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro del autismo. No presenta otro trastorno mental. J Si existe otra afección médica, el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente no relacionada o es excesiva. No afección médica. 51 Tabla 7 Diagnóstico funcional Exceso Debilitamiento Déficit  Llorar cuando se encuentra sola, acompañado de pensamiento de auto reproche  Vergüenza cuando le preguntan por condición laboral  Ansiedad al exponer en público.  Ansiedad al trabajar en grupo.  Rechazar invitaciones de trabajo y familiares  Vergüenza al tener que participar en reuniones sociales, retirándose a los 10 minutos de haber llegado  Vergüenza cuando recibe críticas negativas sobre su delgadez  Evita presentarse a ofertas laborales por temor a no ser seleccionada  Ansiedad 10/10, tristeza 10/10, vergüenza 10/10, ira 10/10, cólera 10/10 y temor 10/10  Llanto, dolor de cabeza, palpitaciones, mareos, náuseas, sensación de desmayo, falta de aire, enrojecimiento facial, escalofríos, hiperhidrosis palmar y disminución del apetito Pensamientos de:  “soy una mediocre, no soy capaz de lograr una meta, si no logro manejar mi ansiedad me pasará lo mismo en otro empleo”  “qué vergüenza que sepa que aún no tengo trabajo lo comentara y se burlaran de mi”  “no lo les interesa lo que diga, se reirán porque soy una tonta, tartamudeo, se me olvidara todo y quedare mal con mi jefe.”  “sino digo algo brillante pensaran que soy una idiota y yo debo ser eficiente”  “sí acepto, hasta el día de la reunión estaré muy nerviosa y no podré controlar mi ansiedad”  “siempre me pongo muy nerviosa, permanezco en un rincón, nunca tengo nada interesante que decir y si me hablan no digo nada por miedo a parecer una tonta”  “es feo ser tan delgada, parezco enferma, para colmo mi forma de ser no me ayuda, no se defenderme de las ofensas, no sé porque no me dejan en paz”  “volveré a tener problemas, tengo dificultades para adaptarme, hay muchas personas mejores que yo y no lograré satisfacer las expectativas de los demás.”  poca capacidad para expresar sentimientos.  disminución de las habilidades para enfrentar el estrés.  descenso de la capacidad de planificación.  no hay sentimientos de autoestima.  escasa comunicación asertiva.  carencia de habilidades sociales.  ausencia de habilidades de planificación.  no habilidad para enfrentar el estrés. 52 Tabla 8 Análisis funcional Estimulo discriminativo Conducta Estímulo reforzador Interno Pensar en su despedido laboral Externo:  Cuando le preguntan sobre su condición laboral.  Cuando le piden que exponga  Al pedirle que trabaje en grupo  Cuando la invitan a una reunión  Al tener que asistir a una reunión  Cuando recibe críticas sobre su delgadez y poca interacción social.  Al tener que buscar trabajo Emocional:  ansiedad 10/10, tristeza 10/10, vergüenza 10/10, ira 10/10, cólera 10/10 y temor 10/10 Fisiológico:  Llanto, dolor de cabeza, palpitaciones, mareos, sensación de desmayo falta de aire, náuseas, enrojecimiento facial, escalofríos, hiperhidrosis palmar y disminución del apetito Cognitivo:  “soy una mediocre, no soy capaz de lograr una meta, si no logro manejar mi ansiedad me pasará lo mismo en otro empleo”  “qué vergüenza que sepa que aún no tengo trabajo lo comentara y se burlaran de mi”  “no lo les interesa lo que diga, se reirán porque soy una tonta, tartamudeo, se me olvidara todo y quedare mal con mi jefe.”  “sino digo algo brillante pensaran que soy una idiota y yo debo ser eficiente”  “si acepto, hasta el día de la reunión estaré muy nerviosa y no podré controlar mi ansiedad”  “siempre me pongo muy nerviosa, permanezco en un rincón, nunca tengo nada interesante que decir y si me hablan no digo nada por miedo a parecer una tonta”  “es feo ser tan delgada, parezco enferma, para colmo mi forma de ser no me ayuda, no se defenderme de las ofensas, no sé porque no me dejan en paz”  “volveré a tener problemas, tengo dificultades para adaptarme, hay muchas personas mejores que yo y no lograré satisfacer las expectativas de los demás.” Motor:  encerrase en el cuarto y llorar hasta quedarse dormida  tomar un taxi y regresar a casa  pide permiso va al médico  pide permiso para regresar a casa  rechaza invitaciones de trabajo y familiares  busca como retirarse y regresar a casa a los 10 minutos de haber llegado.  Posterga la búsqueda de trabajo Refuerzo externo:  va al médico y este le da un descanso por 2 días, por lo que ya no tiene que exponer.  le dan permiso, retirándose antes de la hora de salida por lo que ya no tiene que trabajar en grupo  al evitar asistir a una reunión social desaparecen los síntomas fisiológicos.  al retirarse de una reunión y regresar a su casa disminuye la ansiedad y el temor  posterga la búsqueda de trabajo. Refuerzo interno: (pensamientos)  “cuando lloro me siento aliviada”  “sí me voy no tendré que pasar vergüenza”  “aun no estoy lista para volver a trabajar” 53 Tabla 9 Análisis cognitivo Situación (A) Pensamiento (B) Emoción y conducta (C) Al pensar en su despedido laboral “soy una mediocre, no soy capaz de lograr una meta, si no logro manejar mi ansiedad me pasará lo mismo en otro empleo”  ansiedad 10/10  tristeza 10/10  encerrarse en el cuarto y llorar hasta quedarse dormida Al encontrarse con ex compañera de trabajo quien le pregunta por condición laboral. “qué vergüenza que sepa que aún no tengo trabajo lo comentara y se burlaran de mi”  vergüenza 10/10  ira 10/10  toma un taxi y regresa a su casa Le asignan la exposición al nuevo personal “no lo les interesa lo que diga, se reirán porque soy una tonta, tartamudeo, se me olvidara todo y quedare mal con mi jefe”  ansiedad 10/10  vergüenza 10/10  pide permiso va al médico Al pedirle que trabaje en grupo “sino digo algo brillante pensaran que soy una idiota y yo debo ser eficiente”  ansiedad 10/10  cólera 10/10  pide permiso para regresar a su casa Cuando la invitan a una reunión “si acepto, hasta el día de la reunión estaré muy nerviosa y no podré controlar mi ansiedad”  ansiedad 10/10  rechaza invitaciones de trabajo y familiares. Al tener que asistir a una reunión “siempre me pongo muy nerviosa, permanezco en un rincón, nunca tengo nada interesante que decir y si me hablan no digo nada por miedo a parecer una tonta”  ansiedad 10/10  temor 10/10  se retira y regresar a su casa a los 10 minutos de haber llegado. recibe críticas negativas sobre su delgadez y poca interacción social “es feo ser tan delgada, parezco enferma, para colmo mi forma de ser no me ayuda, no se defenderme de las ofensas, no sé porque no me dejan en paz”  vergüenza 10/10  ira 10/10 Evita presentarse a ofertas laborales “volveré a tener problemas, tengo dificultades para adaptarme, hay muchas personas mejores que yo y no lograré satisfacer las expectativas de los demás.”  vergüenza 10/10  temor 10/10  posterga la búsqueda de trabajo 54 Propuesta de solución - Programa de intervención a. Etapa informativa Tabla 10 Primera sesión – psicoeducación Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos materiales Tiempo Observaciones Presentación y bienvenida “saludo y presentación” Reforzar la empatía y establecer las reglas para las sesiones de terapia.  se le dio la bienvenida a la primera sesión de terapia.  se le preguntó cómo le fue durante la semana 5´ Estructura de las sesiones “acuerdos” Establecer horario semanal de las sesiones y las reglas de las mismas  se fijaron los días martes para las sesiones.  hora acordada 6pm  apagar celular durante la sesión  cumplir con las tareas y ejercicios que se dejen para la semana.  hojas bond  lapiceros 5´ Se firmó el contrato conductual y el consentimiento informado. Desarrollo central Explicación sobre el trastorno de ansiedad social Reducir de forma directa el nivel de incertidumbre. Dar respuesta a las preguntas que perturban a la paciente como:” ¿qué es lo que me pasa?, ¿me estoy volviendo loca?, ¿tiene “solución” ?, ¿solamente me sucede a mí o a más gente?”  se fomentó a que la paciente comparta sus vivencias sobre cómo ha experimentado la ansiedad social.  se conversó sobre el tema explicándole de una manera concisa lo que es el trastorno de ansiedad social y como este afecta la vida de muchas personas al igual que a ella.  uso de casos comunes como ejemplos.  pizarra  Video - terapia: Ansiedad social (fobia social) en 4 minutos. (Fuente: youtube) 20´ Desarrollo central Explicación del tratamiento bajo el enfoque cognitivo conductual Explicarle lo que es la terapia cognitiva conductual.  se enfatizó en la influencia que tienen los pensamientos sobre las emociones y el comportamiento.  se tomó como referencia la información obtenida en la entrevista, para que mediante ejemplos identifique aquellas situaciones en las que ha experimentado malestar a causa de los pensamientos distorsionados  pizarra  video- terapia: ¿Qué es la terapia cognitivo conductual? (Fuente: youtube) 20´ Final Resumen Reforzar la información brindada Psicoeducación Preguntas sencillas y cortas sobre lo conversado en la sesión. 10´ Se le brindan los links de los videos de la sesión para que al visualizarlos se fortalezca el aprendizaje. 55 b. Etapa de entrenamiento Tabla 11 Segunda sesión – entrenamiento en las técnicas de respiración y relajación Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos materiales Tiempo Observaciones Repaso Breve resumen de los conceptos discutidos la primera sesión Consolidar el conocimiento del trastorno de ansiedad social y la terapia cognitiva conductual  con ayuda de una figura de una persona con ansiedad social se le pidió que vaya colocando las características que recuerde y tratara de darle un concepto con sus propias palabras.  se le hicieron preguntas concretas sobre lo que recordaba de la terapia cognitiva conductual.  Pizarra  lamina de una persona con ansiedad social  psicoeducación 10´ Desarrollo central Técnica de respiración diafragmática Lograr el control voluntario de la respiración para que pueda realizarlo en cualquier momento, sobre todo en las situaciones de mayor ansiedad o estrés.  se le enseño a dirigir el aire inspirado hacia la parte inferior y media de los pulmones.  Música relajante de fondo 10´ Técnica de relajación muscular de Jacobson Disminuir el nivel de tensión muscular, las respuestas fisiológicas y somáticas de la ansiedad Introducción  manos  brazos  hombros  cuello  espalda  rostro  abdomen  pies  música relajante de fondo.  separata con la descripción de los ejercicios. 30´ Paciente presenta la ficha de registro de relajación semanal Final Resumen  Reforzar la información brindada  Retroalimentación Preguntas sencillas y cortas sobre las técnicas aprendidas. 10´ Se le facilitó el video sobre la relajación muscular progresiva de Jacobson (sesión guiada con instrucciones Fuente: youtube 56 Tabla 12 Tercera sesión - preparación en el uso de registros Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos materiales Tiempo Observaciones Repaso Breve dialogo sobre los ejercicios que se dejaron para practicar durante la semana. Fortalecer la importancia de que los practique diariamente.  se hicieron preguntas abiertas como: ¿Cómo te sentiste practicando los ejercicios de relajación? ¿Tuviese algún problema o dificultad? 10´ Paciente entrega el registro de relajación. Desarrollo central Registro de actividades diarias Llevar un control de las actividades que desarrollara durante la semana para así fomentar su compromiso con el tratamiento no solo en la hora de la sesión sino durante el resto de la semana.  se le pidió que anote en los registros semanalmente las tareas que se le asignan.  enfatizando en la importancia que esto tiene para obtener mejores beneficios terapéuticos. Fichas de Registro de actividades semanales 15’ Registro de auto – reproches Aprender a discriminar que ante una situación se dan una serie de pensamientos muchos de ellos a manera de reproches los que causan una emoción y un nivel de ansiedad.  se le enseñó a llenar la ficha poniendo atención a cada rubro:  fecha: día en que sucedió el evento activador  situación: evento activador en sí.  auto – reproche: donde anotaba los pensamientos distorsionados que aparecen en dicha situación.  emoción: que anote lo que experimentaba en ese momento.  SUD de ansiedad: se le pidió que, así como en los ejercicios de relajación hay un SUD inicial y final, en estas situaciones también se da un nivel de ansiedad del 0 al 10. Fichas de registro de auto-reproches para ser llenado semanalmente. 15´ Dicho registro se entregaba en la siguiente sesión. Registro de pensamientos negativos Identificar los estímulos discriminativos que producen los pensamientos negativos.  se le enseñó a llenar la ficha de registro de pensamiento negativo. Fichas de registro de pensamientos negativos para ser llenado semanalmente. 15’ Final Resumen  Reforzar la información brindada  Retroalimentación Preguntas sencillas y cortas sobre las técnicas aprendidas. 5´ 57 c. Etapa ejecutiva Tabla 13 Cuarta sesión - técnicas utilizadas para alcanzar el objetivo específico de disminuir los pensamientos de desvalorización y auto reproche Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos materiales Tiempo Observaciones Repaso Breve dialogo sobre las tareas que se dejaron para practicar durante la semana. Fortalecer la importancia de que los practique diariamente. Reforzar la capacidad de la paciente para identificar los pensamientos, emociones y respuestas conductuales que se dan ante un evento activador.  se hicieron preguntas abiertas sobre la práctica semanal de la técnica de relajación.  se le pregunto si tuvo algún inconveniente para llenar las fichas de registro. 10´ Paciente entrega el registro de relajación. Proporciona: registro de pensamiento negativo registro de auto-reproches Desarrollo central Restructuración cognitiva a través de los principios A-B- C-D de la terapia racional emotiva conductual (TREC) Identificar y cuestionar los pensamientos desadaptativos.  primero anotaba las situaciones en que aparecían los pensamientos distorsionados y la emoción que lo acompañaba en términos de SUD, en una escala del 1 al 10.  así teníamos el A-B-C y posteriormente pasamos a debatirlas (D) teniendo el siguiente esquema:  preguntas aclaratorias  preguntas acerca de un tema  preguntas en torno a supuestos  preguntas sobre la evidencia o razón  preguntas respecto al origen o fuentes  preguntas respecto a implicaciones y consecuencias  preguntas respecto a puntos de vista  fichas: trabajando con el método A-B-C-D.  video - terapia Aprende a debatir tus pensamientos: “reestructuración cognitiva” 40´ Final Resumen  Reforzar la información brindada  Retroalimentación. Preguntas sencillas y cortas sobre la técnica aprendida. 10´ La siguiente sesión la paciente presenta la ficha semanal del A-B-C-D 58 Tabla 14 Quinta sesión - técnica utilizada para alcanzar el objetivo específico de disminuir los pensamientos de desvalorización y auto reproche Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos materiales Tiempo Observaciones Repaso Breve dialogo sobre las tareas que se dejaron para practicar durante la semana. Fortalecer la importancia de que los practique diariamente. Reforzar la capacidad de la paciente para identificar los pensamientos, emociones y respuestas conductuales que se dan ante un evento activador. Mejorar la habilidad de debatir los pensamientos negativos.  se hicieron preguntas abiertas sobre la práctica de la técnica de restructuración cognitiva.  se le pidió que nos relate su experiencia al trabajar el método del A-B-C-D durante la semana 10´ Paciente entrega el registro de relajación. Proporciona: El registro del A-B-C-D Desarrollo central Técnica del debate socrático Favorecer que la paciente pueda ser capaz de profundizar en sus propios pensamientos y reflexiones con el fin de desarrollar el autoconocimiento. Se formularon varias preguntas acerca de su desvalorización y baja autoestima de forma que la paciente vaya construyendo por sí misma una conceptualización nueva Video terapia: Terapia racional emotivo conductual (TREC) 40´ Final Resumen  Reforzar la información brindada  Retroalimentación Preguntas sencillas y cortas sobre la técnica aprendida. 10´ Desarrollar la ficha de debate socrático. 59 Tabla 15 Sexta sesión - técnicas para alcanzar el objetivo específico de disminuir la vergüenza cuando le preguntan por condición laboral actual Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos materiales Tiempo Observaciones Repaso Breve dialogo sobre las tareas semanales Fortalecer la importancia de la práctica de la relajación semanal. Reforzar la capacidad de la paciente para identificar los pensamientos, emociones y respuestas conductuales que se dan ante un evento activador. Mejorar la habilidad de debatir los pensamientos negativos. Se hicieron preguntas abiertas sobre:  la práctica semanal de la técnica de relajación.  que nos comente su experiencia al practicar el debate socrático asociado a su baja autoestima 10´ Paciente entrega el registro de relajación. Proporciona: Entrega los ejercicios del debate socrático. Desarrollo central Aplicación de la técnica de imaginería Disminuir la vergüenza cuando le preguntan por su condición laboral actual Se empezó con los ejercicios de relajación y luego pasamos a imaginar situaciones en las que se le preguntaba sobre su condición laboral, combinando ambas técnicas para controlar sus respuestas de ansiedad.  Música relajante de fondo. 20’ Se le pide que para la siguiente semana elaborare un registro de los pasos que podría realizar para enfrentar una situación en la que le preguntan sobre su condición laboral sin evitarla Técnica de ensayo conductual Lograr que la paciente con la práctica mantenga una conversación con familiares o conocidos, sin temor a que le pregunten sobre su condición laboral. Ensayo en el consultorio, en donde la paciente conversaba sobre su condición laboral. 15´ Técnica de asignación de tareas graduales Permitir que la paciente aumente sus expectativas de autoeficacia Se le asignó un trabajo conductual y que lo registrara. 10’ Tarea para casa: Conversar sobre su condición laboral, el primer día que lo haga, el segundo día no, el siguiente si, hasta que logre conversar de su condición laboral, con un nivel de 0 a 5, donde 5 es un alto nivel de agrado y 0 es nada de agrado Final Resumen  Reforzar la información brindada  Retroalimentación Preguntas sencillas y cortas sobre la técnica aprendida. 5´ 60 Tabla 16 Séptima sesión -técnicas para alcanzar el objetivo específico de exponer en público de más de 20 personas Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos materiales Tiempo Observaciones Repaso Breve dialogo sobre las tareas semanales Lograr la incorporación de la importancia de la práctica de la relajación en la vida diaria. Reforzar la seguridad personal. Desarrollar formas de conductas con mayor asertividad. Se hicieron preguntas abiertas sobre:  la práctica semanal de la técnica de relajación.  que nos comente su experiencia al practicar del ensayo conductual.  que nos narre como se siente ante el hecho de tener que hablar sobre su condición laboral. 5´ Paciente entrega el registro de relajación. Proporciona: registro del ensayo conductual Desarrollo central Técnica de Imaginería Disminuir la vergüenza cuando le piden que se encargue de una exposición. Entender mejor, la relación entre un evento y sus implicaciones emocionales, cognitivas y conductuales. Ayudar a la paciente a conseguir objetivos, dirigir, apoyar, frenar o mantener comportamientos.  se inició con respiración diafragmática hasta llegar a un SUD ansiedad igual o menor de 5.  en estado de relajación le pedimos que empiece a imaginar una escena en la que le piden que haga una exposición en el trabajo.  estando con los ojos cerrados fue describiendo cada uno de los pasos que componen la ejecución de la tarea.  se le guio a que preste atención a todos los detalles esenciales que se tienen en cuenta ante una exposición en público.  música relajante de fondo. 20`  complementamos la técnica haciendo un listado de las consecuencias favorables y desfavorables que traería realizar esta actividad en relación a no realizarla o evitarla.  hojas, lápiz y borrador 10´ Técnica de la flecha descendente  se le empezó a cuestionar a través de preguntas tales como ¿Qué es lo peor que te puede pasar si haces una presentación en público?  hojas, lápiz y borrador 10´ Técnica de auto – instrucciones racionales Le pedimos que se formule auto mensajes cortos que se puede decir así misma cuando detectara que algo malo ocurre:  irracionales: reacción (sentimientos y conductas)  racionales: reacción (sentimientos y conductas)  que enfrentara los posibles riesgos que implicaba tomar una decisión de manera irracional y racional, las cuales se fueron describiendo en una ficha de registro.  se elaboraron tarjetas flash con frases de afrontamiento, las cuales colocó en la habitación, y otros lugares que ella eligió.  lectura sobre las auto instrucciones racionales.  tarjetas Flash de cartulina vacías. 10´ La siguiente semana la paciente entrega el registro de la técnica Final Resumen  Reforzar la información brindada  Retroalimentación Preguntas sencillas y cortas sobre la técnica aprendida. 5´ 61 Tabla 17 Octava sesión - técnicas para alcanzar el objetivo específico de trabajar en grupo Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos materiales Tiempo Observaciones Repaso Breve dialogo sobre las tareas semanales Fortalecer la importancia de la práctica de la relajación semanal. Lograr que la paciente disponga de un sistema pre – programado para realizar una actividad Conseguir objetivos y mantener comportamientos positivos. Se hicieron preguntas abiertas sobre:  la práctica semanal de la técnica de relajación.  el llenado de las fichas de auto instrucciones.  que nos comente su experiencia al practicar las auto instrucciones racionales. 10´ Paciente entrega el registro de relajación. Proporciona: registro de auto instrucciones racionales. Desarrollo central Técnica de imaginería Disminuir la vergüenza al trabajar en grupo Desarrollar un pensamiento más asertivo y menos sancionador.  se inició con respiración diafragmática hasta llegar a un SUD ansiedad igual o menor de 5.  en estado de relajación le pedimos que empiece a imaginar una escena en la que le piden que trabaje en grupo.  estando con los ojos cerrados fue describiendo cada uno de los pasos que componen la ejecución de la tarea.  se le guío a prestar atención a todos los detalles esenciales que se tienen en cuenta ante el hecho de integrar un grupo de trabajo.  música relajante de fondo. 25` Cada semana la paciente entrega el registro de relajación. Técnica asertiva racional emotivo – conductual  partiendo del pensamiento irracional de la paciente: “no sé qué decir, si no digo algo brillante las otras personas pensarán que soy una idiota y yo debería ser eficiente”. Le sugerimos que puede pensar de una manera más asertiva: “es probable que lo que tengo que decir, le interese menos a algunas personas”, “lo importante es decir lo que pienso o lo que necesito preguntar, pues en realidad no se trata de parecer inteligente.”  a través de la lluvia de ideas describir pensamientos con mayor asertividad y anotarlos en una ficha.  hojas, lápiz y borrador 20´ La siguiente semana entrega una ficha tipo lluvia de ideas con pensamientos asertivos Final Resumen  Reforzar la información brindada  Retroalimentación Preguntas sencillas y cortas sobre la técnica aprendida. 5´ 62 Tabla 18 Novena sesión - técnicas para alcanzar el objetivo específico de aceptar invitaciones sociales Etapas Actividad objetivo Desarrollo de la actividad Recursos materiales Tiempo Observaciones Repaso Breve dialogo sobre las tareas semanales Fortalecer la importancia de la práctica de la relajación semanal. Reforzar que la paciente disponga de un sistema pre – programado para realizar una actividad. Conseguir objetivos y mantener comportamientos positivos. Se hicieron preguntas abiertas sobre:  la práctica semanal de la técnica de relajación.  que nos narre su experiencia al trabajar en el registro de lluvia de ideas con pensamientos más asertivos. 5´ Paciente entrega el registro de relajación. Proporciona: registro de pensamientos asertivos Desarrollo central Técnica de Imaginación. Modificar patrones de conducta inadecuados. Conseguir que se percate de cómo reacciona ante una determinada situación, de lo que hace, de cómo lo hace y de las consecuencias de su comportamiento.  se inició con respiración diafragmática hasta llegar a un SUD ansiedad igual o menor de 5.  en estado de relajación le pedimos que empiece a imaginar una escena en la que es invitada a una reunión, o es invitada por un amigo y acepta.  estando con los ojos cerrados va describiendo cada uno de los pasos que componen la ejecución de la tarea.  se le guio a que preste atención a todos los detalles esenciales que se tienen en cuenta ante el hecho de aceptar invitaciones.  música relajante de fondo. 25` Técnica del role- playing  se asumieron roles ficticios junto con la paciente en las cuales era invitada a reuniones sociales y aceptaba.  el primer ensayo fue teniendo como escenario la invitación a un cumpleaños.  el segundo ensayo teniendo como escenario la invitación de una amiga para ir de compras.  en dichos ensayos se iba anotando el grado de ansiedad que la paciente calificaba con un SUD del 0 al 10. 25 La siguiente semana la paciente llenara un registro de las situaciones practicadas en la sesión. Final Resumen  Reforzar la información brindada  Retroalimentación Preguntas sencillas y cortas sobre la técnica aprendida. 5´ 63 Tabla 19 Decima Sesión - técnicas para alcanzar el objetivo específico de asistir y permanecer en reuniones sociales de 10 minutos a más Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos materiales Tiempo Observaciones Repaso Breve dialogo sobre las tareas semanales Fortalecer la importancia de la práctica de la relajación semanal. Reforzar que la paciente disponga de un sistema pre – programado para realizar una actividad. Conseguir objetivos y mantener comportamientos positivos. Se hicieron preguntas abiertas sobre:  la práctica semanal de la técnica de relajación.  le pedimos que comente sobre el registro semanal y si tuvo la oportunidad de llevarlo a práctica. 10´ Paciente entrega el registro de relajación. Proporciona: registro de la técnica de imaginación. Nos comenta que aceptó la invitación de una amiga a quien no veía hace mucho tiempo y salió al cine, sintiéndose cómoda y tranquila. Desarrollo central Técnica de Imaginación. Disminuir la conducta de escape y fortalecer la de afronte. Conseguir que se percate de cómo reacciona ante una determinada situación, de lo que hace, de cómo lo hace y de las consecuencias de su comportamiento. Contrarrestar la creencia de la paciente sobre generalizada de incapacidad poniéndola a prueba  se inició con respiración diafragmática hasta llegar a un SUD ansiedad igual o menor de 5.  en estado de relajación le pedimos que empezara a imaginar una escena en la que es invitada a una fiesta de cumpleaños  estando con los ojos cerrados va describiendo cada uno de los pasos que componen la ejecución de la tarea.  se le guía a que preste atención a todos los detalles esenciales que se tienen en cuenta ante el hecho de asistir en una fiesta de cumpleaños.  Música relajante de fondo. 25` Técnica de role - playing  ensayamos un total de 5 situaciones en el consultorio con ayuda de un co -terapeuta, en el que practicaba interactuar y conocer a nuevas personas. 30´ Técnica asignación gradual de tareas. Se le asignó un trabajo conductual y que lo registrara. Que asista a reuniones sociales durante periodos cortos de tiempo, inicialmente y en las siguientes veces, que vaya alargando el tiempo de permanencia en la fiesta, sin quedarse preocupada por lo que los demás piensen de ella. Final Resumen  Reforzar la información brindada  Retroalimentación Preguntas sencillas y cortas sobre la técnica aprendida. 5´ 64 Tabla 20 Decima primera sesión - técnicas para alcanzar el objetivo específico de tolerar comentarios negativos sobre su delgadez y poca interacción social Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos materiales Tiempo Observaciones Repaso Breve dialogo sobre las tareas semanales Fortalecer la importancia de la práctica de la relajación semanal. Reforzar que la paciente disponga de un sistema pre – programado para realizar una actividad. Conseguir objetivos y mantener comportamientos positivos. Se hicieron preguntas abiertas sobre:  la práctica semanal de la técnica de relajación.  que nos comente su experiencia al haber asistido a un cumpleaños. 10´ Paciente entrega el registro de relajación. Proporciona: registro del ejercicio conductual. Nos comenta que fue invitada a un cumpleaños al cual asistió, permaneció 3 horas y lo disfruto. Desarrollo central Restructuración cognitiva a través de los principios A-B-C-D de la terapia racional emotiva conductual (TREC) Identificar y cuestionar los pensamientos desadaptativos Mejorar autoestima y auto concepto  primero anotaba las situaciones en que aparecían los pensamientos distorsionados cuando le hacían comentarios sobre su delgadez y la emoción que lo acompaña en términos de SUD, en una escala del 1 al 10.  así teníamos el A-B-C y posteriormente pasamos a debatirlas (D) teniendo el siguiente esquema:  preguntas aclaratorias  preguntas acerca del tema  preguntas en torno a supuestos  preguntas sobre la evidencia o razón  preguntas respecto al origen o fuentes  preguntas respecto a implicaciones y consecuencias  preguntas respecto a puntos de vista  hojas, lápiz y borrador 45´ Técnica de autoevaluación corporal Hicimos un registro de auto descripción, tanto cualidades positivas como en defectos, con el objetivo de refutar las cogniciones distorsionadas que tenía sobre sí misma.  hojas, lápiz y borrador El registro completo será entregado la siguiente sesión. Final Resumen  Reforzar la información brindada  Retroalimentación Preguntas sencillas y cortas sobre la técnica aprendida. 5´ 65 Tabla 21 Décimo segunda sesión - técnicas para alcanzar el objetivo específico de presentarse a ofertas laborales Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos materiales Tiempo Observaciones Repaso Breve dialogo sobre las tareas semanales Fortalecer la importancia de la práctica de la relajación semanal. Reforzar la capacidad de la paciente para identificar los pensamientos, emociones y respuestas conductuales que se dan ante un evento activador. Mejorar la habilidad de debatir los pensamientos negativos. Se hicieron preguntas abiertas sobre:  La práctica semanal de la técnica de relajación.  El registro del A-B-C-D durante la semana  Que nos comente su experiencia al practicar la técnica del A-B-C- D. 10´ Paciente entrega el registro de relajación. Proporciona: Registro de auto descripción. Registro del A-B-C-D Desarrollo central Técnica de imaginería Modificar patrones de conducta inadecuados Conseguir que se percate de cómo reacciona ante una determinada situación, de lo que hace, de cómo lo hace y de las consecuencias de su comportamiento. Desarrollar la habilidad para generar soluciones alternativas.  se inició con respiración diafragmática hasta llegar a un SUD ansiedad igual o menor de 5.  en estado de relajación le pedimos que empiece a imaginar una escena en la que se presentaba a una entrevista de trabajo.  estando con los ojos cerrados iba describiendo cada uno de los pasos que componen la ejecución de la tarea.  se le guio a que preste atención a todos los detalles esenciales que se tienen en cuenta ante el hecho de presentarse a una entrevista de trabajo.  música relajante de fondo. 25` Técnica de role – playing Asumió el rol de entrevistada con el terapeuta en consultorio. 10´ Técnica de solución de problemas  identificó la situación: Empezar a buscar trabajo  describió con detalle los pasos para presentarse a entrevistas de trabajo.  comprobó las consecuencias  evaluó los resultados  hojas, lápiz y borrador 10  Completar el registro de pasos para presentarse a un trabajo. Final Resumen  Reforzar la información brindada  Retroalimentación Preguntas sencillas y cortas sobre las técnicas aprendidas. 5´ Recomendaciones  Tratamiento a través de la terapia cognitivo conductual 67 3.1.1 Procedimientos Sesión 1 Tabla 22 Línea Base - registro de conducta: frecuencia e intensidad Figura 1. Frecuencia e intensidad de las conductas de ansiedad social 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 a b c d e f g h 10 6 10 10 10 10 10 10 Frecuencia Intensidad Conductas Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom Total Llorar cuando se encuentra sola, acompañado de pensamientos de desvalorización personal y auto reproche. 1 2 2 1 1 2 1 10 Vergüenza cuando le preguntan por su condición laboral actual. 10 10 Ansiedad al exponer en público de más de 20 personas. 10 10 10 Ansiedad trabajar en grupo. 10 10 Rechaza invitaciones de trabajo y familiares. 1 1 1 1 1 1 6 Vergüenza al tener que participar en reuniones sociales, retirándose a los 10 minutos de haber llegado. 10 10 10 Vergüenza cuando recibe críticas negativas sobre su delgadez y poca interacción social. 10 10 10 10 10 10 10 10 Evita presentarse a ofertas laborales por temor a no ser seleccionada. 10 10 10 10 10 68 Sesión 2 Tabla 23 Registro de relajación primera semana Figura 2. Sud de relajación primera semana. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Domingo Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sábado 10 10 10 9 9 9 10 7 7 7 7 7 7 6 Sud Inicial Sud Final Día de la semana SUD inicial SUD final Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado 10 10 10 9 9 9 10 7 7 7 7 7 7 6 69 Sesión 3 Tabla 24 Registro de auto – reproches Fecha Situación Auto-reproche Emoción Sud Lunes “llega de visita mi prima” “seguro me va a volver a fastidiar, no sé por qué dejo que me afecten tanto sus comentarios, si engordara ya no tendría ese problema, siempre me está mirando y evaluando, se fija en todo lo que hago, si como o no como, si hablo o no y solo para criticar por eso es que prefiero evitarla” cólera tristeza 9/10 9/10 Martes “un chico me hace sentir como si no valiera mucho cuando me hablaba” “cuando los demás me hablan de sus logros siento que no valgo mucho, el que no tenga trabajo me hace ver ante los demás como una mediocre, seguro piensan que soy una inútil, o que no soy buena en mi profesión por eso no tengo empleo” cólera tristeza 8/10 5/10 Jueves “no voy a poder conseguir un nuevo trabajo” “yo soy la única culpable de estar sin trabajo, soy una irresponsable, he fracasado” cólera 9/10 Viernes “un amigo me invito a comer un helado” “lo rechace porque cuando salgo me pongo muy nerviosa y solo en pensar salir los dos solos me da terror se va a reír de mí en mi cara” vergüenza 10/10 70 Tabla 25 Registro de pensamientos negativos Pensamientos negativos Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Estoy confundida X X X X X Estoy echando a perder mi vida X X X X Tengo miedo X X X X X X Nadie considera importante la amistad X X X X No tengo paciencia X X X X Cualquiera que piense que soy agradable es porque no me conoce de verdad X X X X X X soy fea X X X X X No puedo expresar mis sentimientos X X X X No valgo nada X X X X X No voy a poder resolver mis problemas X X X X X Todo lo que hago me sale mal X X X X X Nunca podré cambiar X X X X X Soy menos que otras personas X X X X X ¿Por qué me pasan tantas cosas malas? X X X X No tengo suficiente fuerza de voluntad X X X X Me pregunto si la gente habla de mí X X X X Tengo mal carácter X X X Algo está mal en mí X X X No soy tan buena como otros X X X X X Me siento herida fácilmente X X X X Nadie en mi familia me entiende X X X X Soy aburrida X X X X X 71 Sesión 4 Tabla 26 Registro para trabajar la técnica de restructuración cognitiva SITUACION A Pensamiento B Emoción C Debate D “me encontré con una ex compañera de trabajo” “me va a preguntar si ya tengo trabajo” Vergüenza ansiedad “bueno en realidad cuando la vi pensé eso pero no la deje ni hablar, me estaba saludando y tome el primer taxi que vi, la verdad es que no puedo leer o saber de verdad lo que me pueden preguntar y pues no soy la única ni la última persona que está buscando una nueva oportunidad laboral, si lo pienso bien no es algo grave por lo que tenga que ser juzgada” “mi amiga me invito a una inauguración por Miraflores” “es una reunión social y no podré sentirme cómoda, si alguien se me acerca no sabré que decir” Vergüenza ansiedad “nunca me he dado la oportunidad de relajarme y salir por el miedo al qué dirán pero si me pregunto qué es lo peor que me puede pasar, pues en realidad nada, porque es una reunión donde las personas no van a juzgarme, es mi temor al qué dirán el que no me deja enfrentar las situaciones” “un amigo me comento como su profesor de programación lo quiere jalar para hacer proyectos importantes” “todos tienen muchas oportunidades en cambio yo no” Cólera frustración “ahora que lo pienso tranquila en realidad soy buena en mi trabajo y lo sé por eso me querían ascender, porque saben que soy responsable y dedicada, pero me acobarde, a veces no solo es necesario ser hábil sino saber afrontar nuevos retos. “mi tía fue a la casa y cuando me vio me dijo que tenía cara de enferma y debía comer mejor porque sigo muy delgada” “todos siempre me molestan con lo mismo, todos se fijan en mí en cómo me veo y no entiendo porque” Tristeza cólera “es mi contextura y así como otros sufren por adelgazar, yo tengo la ventaja de comer de todo y no engordar, me falta creer más en mí y quererme más porque si no me estimo yo misma nadie lo hará” “me da vergüenza que las personas noten mi ansiedad” “pensaran que soy rara o que estoy enferma” vergüenza “mi miedo a que se den cuenta de mi ansiedad es una idea irracional, ya que los nervios le dan a cualquier persona, cualquiera puede ruborizarse o ponerse nervioso, nadie tiene nervios de acero” 72 Sesión 5 Registro de la técnica de debate socrático Pensamiento negativo “soy la única culpable de mi despido, estuve faltando y pidiendo muchos permisos injustificados, soy una mediocre, no soy una buena profesional, no sirvo para nada y si no supero mis temores, será igual en otro trabajo, soy de las personas que empieza algo y no lo termina y ese tipo de personas no valen en los trabajos.”  ¿Qué pruebas tienes para creer que eres una mediocre y que no sirves para nada? Rpta.: “Pues por lo que paso en el trabajo, en vez dedicarme a hacer mi trabajo solo me dedique a buscar escusas para no enfrentar los nuevos retos y el faltar, el ser irresponsable tubo como consecuencia que me despidan y no culpo a mi jefe, bastante me tolero, la culpa fue mi irresponsabilidad.”  ¿Hay alguna prueba de lo contrario? Rpta.: “cuando me despidieron mi jefe hablo conmigo y me dijo que le gustaba mi forma de trabajar y que le preocupaba mi salud, que se había dado cuenta que estaba mal y que entendía esa situación y que primero me dedicara a mejorar mi salud y que después volviera”.  ¿Pero no te dijo que eras una mediocre? Rpta: “no, no me lo dijo, pero fue una forma diplomática de decírmelo”  ¿y por esa razón es razonable creer que tu o cualquier otra persona es una “mediocre”? Rpta: “no la verdad no, porque yo me sentía mal, no lo inventaba, era algo que no lo podía controlar, no era por floja o irresponsable, y pues a todos nos pueden suceder cosas similares u otras y no pues no por solo un hecho alguien seria mediocre ¿no?”.  ¿Podría una persona razonable y lógica sostener esta creencia? Rpta: “pues una persona lógica que sabe que no ha engañado a su jefe y que de verdad se sentía mal lo tomaría con mayor tranquilidad, supongo que en mi lugar pues voltearía la página y buscaría nuevas oportunidades”  ¿Dónde está escrito que debo lograr absolutamente lo que deseo? 73 Rpta: “en ningún lado, en realidad a veces las cosas me van a salir bien y a otras veces no, como a todas las personas, solo que soy muy estricta conmigo y quiero que todo salga bien”  ¿Es este problema realmente “terrible” o más de un 100% malo? ¿Es la peor cosa que me pueda imaginar’? Rpta: “bueno no es 100% terrible, no es lo peor, puedo presentarme en otro trabajo, creo que lo peor que me puede pasar es morir o perder un ser querido, pero esto se puede superar.”  ¿Dónde está la evidencia de que “no puedo soportar” esta situación? Rpta: “bueno evidencia no es que haya, pero si me siento mal creo que, por mis ganas de salir siempre bien, en el colegio no me iba mal, la profesora me decía que era muy dedicada en mis tareas, igual en la universidad, a no ser que no exponía en mi trabajos y exámenes me iba bien, pero me he dado cuenta que trabajar es muy distinto a solo estudiar.”  ¿Dónde está la evidencia de que soy un 100% sin valía; que no tengo buenas cualidades para nada? Rpta: “bueno es lo que estaba pensando, pero si valgo, en realidad cuando trabajaba, mi jefe siempre me decía que estaba contento conmigo, me gustaba hacer lo mío, me gusta dedicarme, es lo que me gusta, hasta me puedo amanecer trabajando en algún proyecto sin sentirme mal, pero supongo que el reto de ser supervisora y tener mayores responsabilidades me asusto.”  ¿Dónde está la prueba o evidencia de que si fracaso en un trabajo jamás voy a tener un desempeño laborar exitoso? Rpta: “si me lo pregunto así no fue por un error en mi trabajo o en producto de un proyecto fue solo por mis faltas, pero si aprendo de esto puedo afrontarlo mejor la próxima vez , yo misma siento que no es saludable huir de los problemas”  ¿El creer esta idea, ayuda a mi ansiedad (miedo, cólera o depresión)? Rpta: “si sigo pensando que fue mi culpa y que soy una mediocre o que no sirvo para nada, pues no me va a ayudar al contrario va a ser que mi ansiedad se vuelva crónica.”  ¿Estas afirmaciones de auto charla me ayudan a desempeñar mejor mi trabajo o a hacer más agradable mi trabajo? Rpta: “cuando estaba en la oficina y me venían esos pensamientos de que no voy a poder enfrentar la situación que se me planteaba pues en realidad no me ayudaba, el solo hecho de pensar en lo peor pues me ponía más ansiosa.”  ¿El creer que la “vida debe ser fácil, y si no lo es no lo puedo soportar” me ayuda a lograr mis metas? 74 Rpta: ”bueno mis amigas dicen que de lo malo siempre hay que sacar lo bueno y definitivamente esto me quiere decir que es mejor ir madurando, que ya no estoy en la universidad o en el colegio donde podía huir de las situaciones incomodas para mí, pero ya la vida de un adulto es distinto, y creo que hay cosas peores por lo que me cuentan mis hermanas y oigo de otras personas, y si quiero seguir desarrollándome profesionalmente pues hay que aprender a enfrentarlas, mi meta es viajar pero si huyo no podría lograrlo.”  ¿Podría haber otra interpretación distinta para ese suceso? Rpta: “pues pensándolo bien, pues si, de mi trabajo en si mi jefe no se quejó en ningún momento, ha sabido felicitarme, pero lo que me falto fue tener mayor confianza en mí misma y aceptar los nuevos retos que me ponían para crecer dentro de la compañía.”  ¿Podría haber otra forma de ver esa situación? Rpta: “si, empezar una vez más de cero aprendiendo de mis errores, ser consciente que en mi profesión se darán situaciones de trabajos en grupo y mayores responsabilidades sobre todo si quiero un mejor sueldo y ascender de puesto, y que hay que intentar antes de huir sin haber hecho un poco de esfuerzo.” 75 Sesión 6 Tabla 27 Registro de situación imaginada- disminuir la vergüenza cuando le preguntan por su condición laboral actual. Situación imaginada Sud de ansiedad “salgo a pasear por el centro de Lima a despejar la mente” 5/10 “me encuentro con 2 compañeros de mi trabajo anterior mientras paseo” 6/10 “ellos me preguntan cómo me va, mi situación laboral actual” 7/10 “aunque quiero irme, los saludo y les digo que me va bien y que si por ahora no lo encuentro, lo encontrare más adelante” 7/10 “ellos me insisten en que debo encontrar un trabajo porque estoy mucho tiempo sin trabajar” 7/10 “les respondo que las cosas tardan pero llegan, que por ahora aprovecho el tiempo haciendo otras cosas productivas y que más adelante tendré algo estable y les agradezco por su preocupación y les cambio de tema” 8/10 “les cambiaria de tema, les preguntaría como les va a ellos en el trabajo y en su familia” 8/10 “los escucharía y luego me despediría porque ya se hace tarde para regresar” 7/10 Tabla 28 Registro de la asignación de tareas graduales Día Hora Actividades Nivel de agrado Domingo 10:00 am “no conversé con nadie sobre mi condición laboral” 5 Lunes 12:00 pm “llegó mi sobrina, con la que me llevo mejor y le comenté sobre el tipo de trabajo al que me gustaría conseguir.” 2 Martes 1:00 pm “Hermana me preguntó si ya he dejado algún curriculum y preferí no responder” 3 Miércoles 12:00 pm “mi mamá me propuso trabajar en la tienda que tiene mi papá y aunque me fastidio un poco trate de escucharla sin incomodarme” 3 Jueves 6: 00 pm “llame a una amiga que es la única que me entiende y aunque me costó al inicio tocar el tema lo pude hacer y me dio consejos que me hicieron sentir mejor” 3 Viernes 1: 00 pm “mi hermana me volvió a preguntar y me ayudo a buscar en el periódico y hacer una lista de los que más se ajustan a mi profesión.” 4 Sábado 8:00 pm “siento que estoy aprendiendo a hablar del tema sin sentirme atacada” 4 76 Sesión 7 Tabla 29 Registro de la evaluación de consecuencias al exponer en público Consecuencias Favorables Consecuencias Desfavorables “Romper el miedo a exponer en público” “Quedarme sin palabras en plena exposición” “Compartir mis ideas con mis compañeros” “El que no me presten atención y se pongan a conversar en plena exposición” “Superar mis miedos” “Ponerme a leer toda mi exposición por los nervios” “Demostrar mi dominio sobre el tema a exponer” “Que se rían de mi exposición” Figura 3. Flecha descendente en caso de exponer en público Pensamiento que suscita un hecho determinado: Ante el pedido que de una conferencia o charla en público. “quedarme sin palabras en plena exposición” Supón que esto fuera cierto ¿Qué supondría esto par ti? Supón que esto fuera cierto ¿Qué supondría esto par ti? Supón que esto fuera cierto ¿Qué supondría esto par ti? Supón que esto fuera cierto ¿Qué supondría esto para ti? “Los demás pensarán que soy una inútil y quedaré humillada” “que nunca seré tan buena como para exponer en público” “causare una mala impresión” “voy a decepcionar a mi jefe o la persona que me ponga a cargo” “Soy una mediocre” 77 Tabla 30 Registro de auto – instrucciones irracionales y auto – instrucciones racionales Auto - instrucción Irracional Auto-instrucción positiva “debo exponer bien o voy a quedar en ridículo” “¿qué evidencias tengo de que no voy a hacerlo bien y que voy a fracasar?” “creo que es la obligación que tengo de que todo lo debo que hacer bien, es lo que hace que me sienta así.” “me van a estar mirando, y van a notar mi nerviosismo” “sí me miran no tengo porque tenerles miedo son personas como yo y no van a hacerme nada malo y a muchas personas les pasa no solo a mí.” “sí me equivoco en algo puedo soportar que me evalúen y que me miren, ahora que recuerdo he visto a otros compañeros que a veces tartamudean o se olvidan una palabra, pero continúan exponiendo y están tranquilos yo también lo puedo hacer” “seguro que me harán preguntas difíciles y no sabré responderlas” “bueno uno de antemano no sabe que nos van a preguntar, tratare de responder todo lo que este a mi alcance y si eso sucede pues me ayudara para aprender más” “me pongo a pensar que estoy mal preparada, que no he leído lo suficiente” “pero en realidad si he estado preparada cuando me han dicho para exponer, es mi ansiedad lo que me lleva a no enfrentarlo pero si me gusta leer y sé que puedo hacerlo” “voy a causar una mala impresión” “desde lo que me paso en la universidad he estado evitando esa situación pero pensándolo mejor en nada me ha ayudado más bien me he perjudicado a mí misma porque en realidad no se trata de quedar bien o mal sino de compartir conocimientos como lo hacen otros, yo misma me he estado limitando por no enfrentarlo, pero ya es momento de superarlo y sé que puedo.” 78 Sesión 8 Tabla 31 Registro de situación imaginada - trabajar en grupo Situación imaginada Sud de ansiedad “me piden que me una a un grupo de trabajo para desarrollar un proyecto” 6/10 “me acerco a la sala de reuniones donde ya hay personas ya trabando” 6/10 “escucho primero lo que están diciendo para saber de qué se trata el trabajo” 6/10 “aunque pienso que va a ser difícil exponer mis ideas, trato de esperar una oportunidad para decirlo” 7/10 “un compañero me escucha y me pide que le explique mi idea” 8/10 “los demás ponen cara de no entender lo que digo” 8/10 “me concentro en mi respiración, tomo aire, me siento calmada y repito de otra manera que me puedan entender” 8/10 “dos más de mis compañeros me comprenden y me ayudan a explicarles al resto” 7/10 “algunos de ellos no están de acuerdo y piden más opiniones, pero lo importante es que pude decir lo que pensaba y se hace una lluvia de ideas.” 6/10 “Todos contribuimos para culminar el trabajo, al final ese es el objetivo de trabajar en grupo el ayudarnos, no el juzgarnos” 5/10 79 Tabla 32 Registro de la técnica asertiva racional emotivo - conductual Pensamiento irracional Pensamiento asertivo “No sé qué decir, si no digo algo brillante las otras personas pensarán que soy una idiota y yo debería ser eficiente” “es muy probable que lo que tengo que decir, le interese al menos a algunas personas del grupo” “Digo lo que pienso o lo que necesito preguntar, no se trata de parecer inteligente”. “tengo muchas ideas nuevas que pueden ayudar en el trabajo” “lo importante es que intervenga que me arriesgue a dar a conocer mis ideas” “me he dado cuenta que mucho, aunque no están seguros de los que dicen igual exponen sus ideas y yo también puedo hacerlo” “no es saludable para mi estar a la defensiva porque sola no me ayudo más bien me limito” 80 Sesión 9 Tabla 33 Registro de la situación imaginada - invitación a salir Situación imaginada Sud de ansiedad “me invita a salir un amigo” 9/10 “acepto la invitación” 9/10 “quedamos de encontrarnos en la estación del tren” 9/10 “son dos días antes de la cita” 6/10 “me llama para confirmar la salida” 7/10 “llega el día de la cita” 6/10 “es por la mañana y la cita es en la noche” 6/10 “son las 10:00 am y empiezo a elegir que ponerme” 7/10 “se me cruzaría la idea de llamarlo y decirle que se me presento un inconveniente, pero eso no me ayudaría a afrontar las situaciones, pero si lo pensaría” 8/10 “la cita es a las 7pm y ya son las 5 así que me voy a alistar porque suelo demorarme” 7/10 “son las 6 y si me gustaría que me llamara y me dijera que no puede, sería un alivio para mí, pero no llama, al contrario, me manda un mensaje diciendo que ya se desocupo y que 7pm estará en el lugar donde quedamos” 7/10 “son 6 y 50 y salgo para la estación del tren” 7/10 “en lo que estoy caminando me manda un mensaje diciéndome que ya llego” 8/10 “aunque me gustaría regresarme sigo caminando hasta que lo veo” 8/10 “baja de su auto y me da el encuentro y me dice que vamos a ir a cenar” 8/10 “durante el trayecto me va conversando, pero yo siento un nudo en la garganta” 9/10 “empiezo a respirar más lento, practicando mis ejercicios de respiración y me concentro en lo que me está conversando” 8/10 “me cuenta un chiste que me hace reír” 7/10 “vamos a cenar a un restaurante bonito y el centrarme en su conversación me ayuda a sentirme más tranquila” 6/10 “luego de cenar y de conversar me lleva a mi casa “ 6/10 “me deja en mi casa y se va quedando de salir otro día” 5/10 81 Sesión 10 Tabla 34 Registro de la situación imaginada - asistir a la fiesta de cumpleaños de tía paterna Situación imaginada Sud de ansiedad “tengo que ir si o si a la fiesta de mi tía, porque mi papá nos obliga y si no vamos se enoja horrible” 6/10 “1 semana antes ya tengo que ver que me voy a poner ese día porque mis tías son bien fijonas” 6/10 “llega el día del cumpleaños” 6/10 “mi mamá desde la mañana esta que me dice que me arregle con tiempo porque tenemos que ir temprano” 6/10 “dos horas antes me empiezo a arreglar” 7/10 “siempre quisiera inventar algo para no ir, pero es inútil bien o mal mi papá nos hace ir aunque me esté muriendo” 7/10 “de camino a la casa de mi tía me pregunto de que podré hablar, suelo quedarme callada” 7/10 “llegamos a la casa y por lo general siempre trato de salir las últimas veces lo he podido hacer, pero ahora tratare de quedarme hasta la hora que mis papas digan” 8/10 “se me acerca uno de mis primos y como siempre me pregunta sobre mi vida, que estoy haciendo, suelo no responder, pero ahora trataría de responderle lo justo y necesario como para perder ese temor a relacionarme” 8/10 “creo que también le preguntaría sobre él para que la conversación no solo se centre en mi” 7/10 “seguro encontraría a otros primos que son chéveres, pero por mi temor a no saber que decir los evito, pero los buscaría para que me ayuden siempre me hacen reír con sus palomilladas” 6/10 “sé que tendría igual ganas de retirarme, pero superar el reto de quedarme, aunque sea una hora es un gran logro para mi” 6/10 “al regresar a mi casa me sentiría contenta de lograr el objetivo” 5/10 82 Tabla 35 Registro de la asignación gradual de tareas - asiste a la fiesta de cumpleaños de un amigo Situación Sud de ansiedad “me invitaron al cumpleaños de mi amigo Diego” 6/10 “Acepté la invitación y dije que asistiera” 6/10 “Busqué antes de la fecha que ropa ponerme y como no encontré me fui de compras” 6/10 “Llego el día y me duche temprano para ir temprano al lugar” 6/10 “me alise el cabello y me cambie para ir al compromiso” 6/10 “Llame un Uber para que me lleve al lugar” 7/10 “fui al llegar salude a mi amigo, le entregue un presente y me reuní con otros amigos que reconocí” 7/10 “nos pusimos a brindar y a comer piqueos” 7/10 “cantamos karaoke y le cantamos el feliz cumpleaños” 6/10 “cuando se hizo más tarde me acompañaron a tomar un taxi” 6/10 “regrese a casa a descansar” 5/10 83 Sesión 11 Tabla 36 Registro del A- B- C- D A Evento activador B Pensamiento C Conducta D Debate “el día domingo llego mi prima” “como siempre se burlará de mí, lo primero que me va a decir es que estoy muy delgada” “me quedé en mi cuarto y le dije a mi mamá que me sentía mal” “en vez de quedarme encerrada mejor salgo y si me dice algo le responso que esa es mi contextura, y que en todo caso me dé su receta porque ella si esta llenita” “por salir rápido solo me puse un polo y en la tienda la señora me dijo que mis brazos eran bien delgaditos que si estoy enferma” “otra persona más que se fija en mis defectos físicos, porque tiene que ser así la gente porque tienen que estar pendientes de mi” “tenía el fuerte deseo de salir corriendo y llorar” “pero le respondí que no es así que le agradezco por su preocupación y le pedí que por favor me terminara de atender porque estaba con la hora” “mi mamá me dijo que su amiga me vio en la calle y le pregunto si estaba enferma porque me vio muy delgada” “siempre es lo mismo mi mamá me hace sentir culpable de que la tilden como mala madre porque soy delgada” “tenía ganas de discutir y llorar de la cólera” “pero le dije, bueno es la percepción que tiene tu amiga, pero tú sabes que si me alimento entonces no te mortifiques.” “fui a misa por la tarde y me pareció que unas chicas me quedaron mirando” “seguro me miran por lo delgada que soy y les doy lastima” “quise llorar” “pero me dije que no tengo ninguna prueba que me están mirando a mi o que están hablando de mí” 84 Tabla 37 Registro de la técnica de autoevaluación personal Cualidades positivas Cualidades negativas Refutando cogniciones distorsionadas “aunque soy delgada y eso me molesta lo bueno es que puedo comer de todo y no me afecta” “todas las personas me deberían aceptar tal como soy” “bueno siendo objetivos, no todos me tienen que aceptar como soy, hay personas como mis amigos más íntimos que si lo hacen y eso es importante” “Responsable” “lo malo es que como soy muy dormilona, suelo llegar tarde y es algo malo porque eso ya me hace ver como una persona poco responsable e impuntual” “me siento muy mal cuando las cosas no salen como yo quiero, si eso pasa me siento muy mal” “me gustaría hacer las cosas lo mejor posible, voy a tratar de mejorar el hecho de quedarme dormida por las mañanas es algo fácil de solucionar” “siendo objetivos las cosas no siempre van a salir como yo quiero y no por eso me tengo que sentir mal” “A veces siento que nadie me quiere” “pero el hecho de a veces sentirme rechazada no quiere decir que nadie me quiere, hay personas que si me quieren” “muchas veces pienso y busco la aprobación de lo demás para sentirme bien “ “ahora sé que puedo sentirme bien, aunque los demás no estén 100% de acuerdo con mi forma de pensar o actuar.” “he llegado a pensar que mi mamá sufre por mi culpa, por lo que me pasaba, por mi contextura” “hay situaciones o eventos que yo no puedo controlar y echándome la culpa no los resuelvo” 85 Sesión 12 Tabla 38 Registro de la situación imaginada – pasos para buscar trabajo Situación imaginada Sud de ansiedad “presentar mi CV” 6/10 “cuando me llaman para presentarme a la entrevista” 7/10 “me veo llegando a la entrevista” 7/10 “caminando a la oficina” 8/10 “esperar que me llamen” 8/10 “entrar y estar al frente del entrevistador” 10/10 “al salir de la entrevista” 9/10 “de regreso a casa” 7/10 “me llaman para decirme que me presente a la siguiente etapa” 7/10 “paso los exámenes” 7/10 “soy seleccionada” 5/10 “me presento a mi trabajo” 5/10 Tabla 39 Registro de la situación imaginada - entrevista de trabajo Situación imaginada Sud de ansiedad “estoy en situación de entrevista” 10/10 “me preguntan sobre mi universidad de origen y capacitaciones” 9/10 “me preguntan sobre mi experiencia laboral” 9/10 “me preguntan porque deje los anteriores trabajos” 10/10 “me preguntan sobre mis expectativas dentro de la empresa” 8/10 “me preguntan porque me he presentado” 8/10 “se termina la entrevista y me dicen que me llamaran” 7/10 86 Tabla 40 Registro de los pasos que realizó para presentarse a un nuevo trabajo Situación real Sud de ansiedad “arregle mi CV y actualice la información” 6/10 “agregué mi CV a varias páginas de ofertas laborales” 6/10 “empecé a mandar mi CV a las ofertas que me parecen interesantes” 6/10 “me llamaron de una empresa para una entrevista” 7/10 “me arreglé y fui en el auto de mi primo porque no conocía el lugar” 8/10 “me presente y me dijeron que me llamarían” 8/10 “me llamaron y fui a dar exámenes de conocimiento” 8/10 “me dijeron que me llamarían si entraba” 8/10 “me llamaron para firmar contrato” 9/10 “fui a firmar el contrato y recoger mis herramientas de trabajo” 7/10 “el primer día me acompaño mi hermano y me dejo en la empresa” 8/10 “las siguientes semanas hasta ahora voy sola a la oficina y me siento contenta de estar trabajando de nuevo, me va muy bien” 5/10 87 Resultados Se puede observar la disminución significativa de 5 conductas problemas con SUD de 0/10 de las 8 presentadas por la paciente al inicio del programa y 3 de ellas bajaron de un sud de 10/10 a 5/10 (Tabla 41). Tabla 41 Conducta / frecuencia e intensidad Figura 4. Resultados comparativos del grado de frecuencia e intensidad de las conductas problemas 0 2 4 6 8 10 Llora cuando se encuentra sola, acompañado de pensamiento de desvalorización personal y auto reproche Vergüenza cuando le preguntan por su condición laboral actual. Ansiedad al exponer en público Ansiedad trabajar en grupo Rechaza invitaciones de trabajo y familiares Vergüenza al tener que participar en reuniones sociales, retirándose a los 10 minutos de haber llegado Vergüenza cuando recibe críticas negativas sobre su delgadez y poca interacción social. Evita buscar un nuevo trabajo por temor a no ser seleccionada. 10 10 10 10 6 10 10 10 0 0 5 5 0 5 0 0 Pre Semana 1 Post semana 13 Conductas Pre Semana 1 Pre Semana 13 Llora cuando se encuentra sola, acompañado de pensamiento de desvalorización personal y auto reproche 10 0 Vergüenza cuando le preguntan por su condición laboral actual. 10 0 Ansiedad al exponer en público de más de 20 personas 10 5 Ansiedad trabajar en grupo 10 5 Rechaza invitaciones de trabajo y familiares 6 0 Vergüenza al tener que participar en reuniones sociales, retirándose a los 10 minutos de haber llegado 10 5 Vergüenza cuando recibe críticas negativas sobre su delgadez y poca interacción social. 10 0 Evita buscar un nuevo trabajo por temor a no ser seleccionada. 10 0 88 Así mismo como apreciamos en la Tabla 42, hay una disminución del nivel de ansiedad comparando la semana 1 en donde el SUD de ansiedad inicial era de 10/10 y la semana 13 en la que baja a 5/3. Tabla 42 SUD de ansiedad Figura 5. Resultados comparativos del SUD de ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SUD INICIAL SUD FINAL 10 7 5 3 SEMANA 1 SEMANA 13 Semana 1 Semana 13 SUD inicial 10 5 SUD final 7 3 89 Cuestionario de ansiedad de Burns Podemos apreciar los resultados del post test los que indican una disminución en el nivel de ansiedad de 5 correspondiente al nivel de ansiedad limite (Tabla 43). Tabla 43 Resultados comparativos del cuestionario de ansiedad de Burns Figura 6. Resultados comparativos del test de ansiedad de Burns 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Pre test Post Test 41 5 Evaluación Resultados Pre – Test 41 Post – Test 5 90 Cuestionario de ansiedad de estado – rasgo STAI En la Tabla 44, vemos los resultados del post test los que indican una disminución en el nivel de ansiedad de estado a 29 y ansiedad rasgo a 23. Tabla 44 Resultados comparativos del cuestionario de ansiedad estado – rasgo STAI Evaluación Pre Test Post Test Ansiedad estado 37 29 Ansiedad rasgo 37 23 Figura 7. Resultados comparativos del cuestionario de ansiedad estado – rasgo STAI 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Ansiedad Estado Ansiedad Rasgo 37 37 29 23 91 Cuestionario de ansiedad de Beck (BAI) Apreciamos los resultados del post test los que indican una disminución del nivel de ansiedad de 11 correspondiente al nivel de ansiedad muy baja (Tabla 45). Tabla 45 Resultados comparativos del cuestionario de ansiedad de Beck (BAI) Figura 8. Resultados comparativos del test de ansiedad de Beck (BAI) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Pre test Post Test 43 11 Evaluación Resultados Pre – Test 43 Post – Test 11 92 Inventario de depresión de Beck Encontramos en los resultados del post test que hay una disminución en el nivel de Depresión de 9 correspondiente al nivel de no depresión (Tabla 46). Tabla 46 Resultados comparativos del inventario de depresión de Beck Figura 9. Resultados comparativos del inventario de depresión de Beck 0 5 10 15 20 25 30 35 Pre test Post Test 34 9 Evaluación Resultados Pre – Test 34 Post – Test 9 93 Inventario de autoestima versión adultos En la Tabla 47, observamos que el post – test indica que la paciente logro mejorar su autoestima, se siente con mayor confianza, más segura, emocionalmente más estable y ya no se centra tanto en sus problemas. Tabla 47 Resultados comparativos del Inventario del inventario de autoestima versión adultos Figura 10. Resultados comparativos del inventario de autoestima versión adultos 0 2 4 6 8 10 12 14 Pre test Post Test 2 13 Evaluación Resultados Pre – Test 2 Post – Test 13 94 Test de personalidad Millon II Al comparar los resultados del post test del Millon II con el pre test, vemos que hay una diminución de los rasgos evitativos, histriónico, pasivo agresivo, auto derrotista, de ansiedad y distimia (Tabla 48). Tabla 48 Resultados comparativos del test de Millon II Evaluación Pre Test Post Test Evitativo 121 80 Histriónico Pasivo – agresivo Auto-derrotista Síndrome de Ansiedad Síndrome somatomorfo Distimia 91 121 121 113 103 113 76 74 70 57 69 42 Figura 11. Resultados comparativos del inventario de personalidad Millon II 0 20 40 60 80 100 120 140 Evitativo Histriónico Pasivo - Agresivo Auto - derrotista Sindrome de ansiedad Sindrome somatomorfo Distimia 121 91 121 121 113 103 113 80 76 74 70 57 69 42 95 Registro de opiniones de Albert Ellis (R.O.A.E) En la Tabla 49, vemos una disminución en las creencias irracionales, siendo el inicio el promedio de 7 y ahora de 3. Tabla 49 Resultados comparativos del registro de opiniones de Albert Ellis Creencias Irracionales Pre test Post Test “Se debe ser infalible, constantemente competente y perfecto en todo lo que hacemos” 7 5 “Las personas que son malvadas y villanas deben ser siempre castigadas” 7 3 “Es horrible y catastrófico cuando las cosas no son de la manera en que nos gustaría.” 7 4 “Es una necesidad absoluta tener el amor y aprobación de las demás personas” 6 4 “Se debe sentir miedo y ansiedad acerca de cualquier cosa que sea desconocida e incierta” 6 3 “Es más fácil evitar que el enfrentar las dificultades y responsabilidades de la vida.” 6 5 “Los hechos de nuestro pasado tienen mucha importancia para determinar nuestro presente” 6 4 Figura 12. Resultados comparativos registro de opiniones de Albert Ellis (R.O.A.E) 0 1 2 3 4 5 6 7 “Se debe ser infalible, constantemente competente y perfecto en todo lo que hacemos” “Las personas que son malvadas y villanas deben ser siempre castigadas” Es horrible y catastrófico cuando las cosas no son de la manera en que nos gustaría.” “Es una necesidad absoluta tener el amor y aprobación de las demás personas” “Se debe sentir miedo y ansiedad acerca de cualquier cosa que sea desconocida e incierta” “Es más fácil evitar que el enfrentar las dificultades y responsabilidades de la vida.” “Los hechos de nuestro pasado tienen mucha importancia para determinar nuestro presente” 7 7 7 6 6 6 6 5 3 4 4 3 5 4 Pre Test Post Test 96 Lista de chequeo de habilidades sociales de Golstein Hay un aumento importante en las habilidades sociales básicas, pero es necesario seguir reforzando esta área para que logre incorporarlo a su repertorio natural de respuesta (Tabla 50). Tabla 50 Resultados de la lista de chequeo de habilidades sociales de Golstein Creencias Irracionales Pre test Post Test Primeras habilidades sociales 14 29 Habilidades sociales avanzadas 13 20 Habilidades sociales relacionadas con los sentimientos 10 24 Habilidades alternativas a la agresión 21 34 Habilidades sociales para hacer frente al estrés 13 43 Habilidades de planificación. 20 34 Figura 13. Resultados de la Lista de chequeo de habilidades sociales de Golstein 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Primeras Habilidades Sociales Habilidades sociales avanzadas Habilidades sociales relacionadas con los sentimientos Habilidades alternativas a la agresión Habilidades sociales para hacer frente al estrés Habilidades de planificación. 14 13 10 21 13 20 29 20 24 34 43 34 Pre Test Post Test 97 Inventario de temores Apreciamos una disminución del temor ante las situaciones sociales que antes le generaban ansiedad y las cuales evitaba, mejorando su capacidad de afronte (Tabla 51). Tabla 51 Resultados comparativos del inventario de temores Ítem Pre Test Post Test Estar solo 2 1 Estar en un sitio extraño Hablar en público Fracasar Entrar en una habitación donde hay gente sentada Gente extraña Sentirse enfadada Gente con autoridad Multitudes Que te miren mientras trabajas Ser criticada Gente enfadada Dejar a los amigos Sentirse rechazado por otros Sentirse poco simpático ante los demás. Sentirse ignorado Cometer errores 2 4 4 4 3 2 3 4 4 4 3 3 4 4 3 4 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 Figura 14. Resultados comparativos del inventario de temores 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 Estar solo Estar en un sitio extraño Hablar en público Fracasar Entrar en una habitación donde hay gente sentada Gente extraña Sentirse enfadada Gente con autoridad Multitudes Que te miren mientras trabajas Ser criticada Gente enfadada Dejar a los amigos Sentirse rechazado por otros Sentirse poco simpático ante los demás. Sentirse ignorado Cometer errores 2 2 4 4 4 3 2 3 4 4 4 3 3 4 4 3 4 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 Pre - Test Post- Test 98 Discusión Al abordar el caso se planteó como objetivo general que la paciente fuera capaz de enfrentar situaciones sociales a nivel cognitivo, conductual y emocional con niveles iguales o menores a 5/10 de ansiedad, con un performance del 80%. Al culminar las 12 sesiones del programa cognitivo conductual obtuvimos una disminución del 80% de la sintomatología asociada al trastorno de ansiedad social, lo que significa que las técnicas cognitivo conductuales seleccionadas para su caso fueron las indicadas. Se logró la modificación de la conducta evitativa, reforzando así lo señalado por Mendoza (2016) y Pomahuacre (2015) quienes afirman el buen resultado que tiene la intervención cognitiva conductual en casos de fobia social, pues ayuda a al paciente a actuar satisfactoriamente en situaciones sociales en donde antes temía ser evaluado negativamente. Lo cual coincide con lo señalado por Espinoza (2008) y Rosenthal (2002) quienes a través de la terapia cognitivo conductual encontraron cambios positivos en los pacientes con ansiedad social, mejor interpretación de las experiencias, mejor capacidad al controlar pensamientos anticipatorios, catastróficos y disminución de los síntomas, fisiológicos, emocionales y conductuales. San Vicente (2015), Padilla (2014), Acevedo (2014), Bahamon (2012), Amodeo y Quintana (2010), Ortega y Climent (2004), Arana (2002) y Pérez & Redondo (2002), a nivel internacional, igualmente señalan la efectividad de las técnicas cognitivo conductuales, ya que favorecen el desarrollo de pensamientos racionales y conductas adaptativas. En relación a los objetivos específicos, el primer objetivo era disminuir la conducta de llorar, la cual iba acompañada de pensamientos de desvalorización personal y auto reproche, para ello utilizamos los registros de auto reproches y de pensamientos negativos, lo que le ha permitido a la paciente analizar sus pensamientos de manera más racional y objetiva, siendo esto reforzado por Rivadeneira, Dahab y Minici (2012) quienes afirman que el trabajar en los registros permite al paciente formar de modo práctico las primeras nociones del modelo cognitivo y le enseña que lo que piensa influye en las emociones que experimenta. El ver su propio pensamiento escrito ayuda al paciente a darse cuenta de que el mismo no es 99 correcto y le ayuda a tomar distancia de sus propias ideas, y a percibirlas como lo que son, posibles interpretaciones y no como realidades confirmadas. El segundo objetivo a trabajar fue la conducta de vergüenza que presentaba cada vez que le preguntaban por su condición laboral, aquí pudimos constatar la eficacia de las técnicas de restructuración cognitiva y el debate socrático. Coincidimos con Barrio (2015) al resaltar el hecho de que el paciente aprende a identificar, analizar y modificar los pensamientos negativos experimentados en diversas situaciones o sobre otras personas, sustituyéndolos por pensamientos más positivos, que le ayuden a mantener un estado psicológico de bienestar emocional. Como Elizabeth señala, al auto preguntarse, “¿qué es lo peor que me puede pasar?”, ha confrontado sus pensamientos negativos, aquellos que llegaron a dominarla y a influir negativamente en su vida tanto personal, social y laboral, afrontando ahora las situaciones de una manera más racional y objetiva. El tercer y cuarto objetivo, eran las conductas de: evitar estar a cargo de cualquier tipo de exposición ante más de 20 personas y trabajar en grupo, para ello utilizamos la técnica de imaginería, que como Delannays (2011) señala, es una herramienta que de forma suave e indirecta, tiene la capacidad de producir alivio a los síntomas con raíces emocionales y ayuda en el enfrentamiento de situaciones ansiógenas, así mismo utilizamos la técnica de la flecha descendente, las auto instrucciones racionales y la técnica asertiva racional emotiva-conductual, de esta manera, Elizabeth fue aprendiendo a desarrollar un pensamiento más flexible y no tan punitivo. Nuestro quinto objetivo fue disminuir la conducta de rechazar invitaciones a salir, utilizando para ello las técnicas de imaginación y el role playing, Elizabeth tuvo la oportunidad de practicar y observar por si misma cuál sería su desenvolvimiento al aceptar una invitación y salir. Cabe señalar que, hasta antes de participar en el programa, nunca había aceptado las invitaciones que le hacían amigos y amigas. Tras el ensayo de las técnicas mencionadas, Elizabeth acepto la invitación de un amigo, como ella señala: “siempre me había invitado a salir pero lo rechazaba, esta vez 100 cuando me invito aunque por un momento dude, me dije a mi misma “¿qué es lo peor que te puede pasar?” y sola me respondí que nada, lo afronté y no hui, me divertí, mientras salimos tome atención a lo que me contaba y me olvide de mis dudas y disfrute de su conversación”. La conducta relacionada con el sexto objetivo era que Elizabeth pudiera participar de reuniones sociales sin retirarse a los 10 minutos que llegaba, las técnicas de imaginación, role playing y la asignación de tareas graduales fueron de gran ayuda para ella. Elizabeth ha asistido a dos cumpleaños y ha permanecido por dos horas, señala: “he aprendido a disfrutar de las ocasiones que tengo para salir en vez temerles, esto me está ayudando a salir poco a poco de mi caparazón, en vez de pensar en lo mal que me puede ir, pienso en lo mucho que puedo divertirme y no estar siempre encerrada en mí misma, ahora pienso que la única que se perjudicaba con esa actitud era yo.” El séptimo objetivo fue disminuir la vergüenza que experimentaba al escuchar críticas por su delgadez, a través de las técnicas del A-B-C-D y la autoevaluación corporal, Elizabeth aprendió a valorarse más, a aceptarse, a quererse, aprendió a ver lo mucho que vale como persona, refiere: “le he estado dando mucho valor a lo que las personas dicen y eso me ha limitado mucho en la vida, he dejado que los demás tomen decisiones por mí, quiero re-inventarme y darme la oportunidad de vivir.” Y el octavo objetivo era que Elizabeth empezara a presentarse a nuevas ofertas laborales, para esto nos apoyamos en la técnica de solución de problemas. Hoy en día Elizabeth se encuentra trabajando, manifiesta: “este nuevo trabajo me gusta, me he adaptado sin exigirme tanto como antes y ahora ya me siento más segura, ya no trato de resolverlo todo sola, lo consulto con los compañeros que tienen más tiempo, quiero aprender más y en un futuro poder salir al extranjero.” Consideramos que para reforzar este programa es recomendable que Elizabeth ingrese a terapia grupal bajo el enfoque cognitivo conductual. En el contexto de grupo, el Instituto Nacional de la Salud Mental (2017) refuerza la eficacia que tiene este tipo de intervención, en todas las personas que tienen trastorno de ansiedad social, especificando que 101 les permite recibir información imparcial y honesta, sobre cómo los demás en el grupo lo ven. De esta manera, van dándose cuenta que sus pensamientos acerca de cómo los juzgan y o rechazan no son reales. Así mismo, Burgos, Ortiz, Muñoz, Vega y Bordallo (2006) recomiendan la intervención grupal pues han comprobado su eficacia en la reducción de la ansiedad y la depresión en atención primaria, lo cual es reforzado por Vera, Valenzuela, Abarca y Ramos (2005) quienes también trabajaron con técnicas cognitivas y conductua les, como técnicas de prevención y promoción de la salud a nivel grupal, encontrando cambios significativos en las variables de depresión, ansiedad – estado y asertividad. Es importante mencionar ciertas limitaciones como la falta de investigaciones recientes y de instrumentos estandarizados de acuerdo al caso. 102 IV. Conclusiones 1. Reducción de los niveles de ansiedad ante situaciones sociales en un 80% de acuerdo al objetivo planteado a través del programa cognitivo conductual. 2. Disminución de la intensidad, duración y frecuencia de los síntomas fisiológicos como el llanto, dolor de cabeza, palpitaciones, mareos, sensación de desmayo, falta de aire, náuseas, enrojecimiento facial, escalofríos e hiperhidrosis palmar; incrementándose el apetito y la actividad social. 3. Se aminoró de manera significativa la intensidad y frecuencia de respuestas evitativas ante el desempeño social. 4. Se redujeron significativamente las conductas relacionas a la ansiedad social como los auto reproches, vergüenza, en no afrontar situaciones en las que tenía que exponer o trabajar en grupo, el rechazar invitaciones a salir, o el retirarse de una reunión social, el no tolerar comentarios sobre su contextura y el hecho de no presentarse a un nuevo centro laboral; incrementando las de afirmación personal (arreglo personal), gestión productiva de su tiempo, nuevo estilo de interrelación social y relaciones más saludables. 5. Disminuyó los pensamientos automáticos distorsionados, creencias intermedias y centrales predominantes acerca de sí misma, de las personas con quienes se relaciona y su futuro; modificándolas a afirmaciones verbales positivas sobre sí misma, los demás y lo posterior. 6. Se logró minimizar las ideas irracionales, distorsiones cognitivas, subyacentes a la conducta manifiesta, favoreciendo la autonomía y autoestima de la paciente a fin de anticipar la resolución de las posibles dificultades. 103 V. Recomendaciones 1. Reforzar los cambios alcanzados a través de un programa de seguimiento que siga fortaleciendo la autoestima personal – afectiva alcanzada, a partir del reconocimiento y valoración objetiva de sus logros como resultado de su propio esfuerzo y perseverancia. 2. Que la paciente se incorpore a terapia de grupo cognitivo conductual para fomentar las habilidades sociales y la conducta asertiva y poder manejar la prevención de recaídas. 3. Continuar con el entrenamiento de habilidades sociales y en la resolución de conflictos, buscando mejores niveles de satisfacción en su forma de actuar. 4. Sesiones de seguimiento semestrales en un inicio y anuales según las necesidades de la paciente. 5. Se le ha recomendado realizar otras actividades como matricularse en clases de baile para fomentar la práctica de interacciones sociales nuevas. 6. Promover la aplicación sistemática de la terapia cognitivo conductual en casos de trastorno de ansiedad social con fines de investigación y validación de este enfoque. 104 VI. Referencias Acevedo, A. (2014). Adaptación e implementación de un tratamiento cognitivo conductual para la fobia social (Tesis de maestría). Universidad Católica de Colombia, Bogotá, Colombia. Actualidad en Psicología (2018). Bandura y la teoría del aprendizaje social. Recuperado de https://www.actualidadenpsicologia.com/bandura-teoria-aprendizaje-social/ Alcázar, A., Olivares, P. & Iniesta, M. (2009). 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En psicología a:  Asistir puntualmente a todas las sesiones del programa.  Cumplir con las tareas asignadas en cada una de sus sesiones.  Informar con anticipación si por algún motivo no puedo presentarme a la cita.  Informar a la terapeuta si he decidido dejar de asistir a las sesiones del programa. Soy consciente de que el incumplimiento a cualquiera de los puntos mencionados, sin que para ello exista un motivo justificado o aviso oportuno, puede ocasionar la suspensión inmediata de la atención. Yo ____________________________Identificada con DNI ____________________en calidad de responsable de llevar a cabo el programa Cognitivo- Conductual, me comprometo con la paciente a:  Cumplir con las actividades correspondientes a cada una de las sesiones del programa.  Utilizar todos mis conocimientos y habilidades para el cumplimiento de los objetivos del programa en pro del bienestar de sus usuarios.  Informar oportunamente a la paciente (por lo menos 24 horas antes) cualquier eventualidad relacionada con el desarrollo normal de las sesiones del programa (por ejemplo: cancelación o postergación de una sesión).  Guardar absoluta reserva sobre los datos personales de la paciente y sobre la información que proporcione a lo largo de las sesiones.  Mantener los registros de la paciente en un lugar reservado, que garantice la confidencialidad de los datos respectivos.  Respetar la decisión de la participante si decide abandonar el programa sin repercusiones negativas y aún si ella no quisiese revelar los motivos de dicho retiro.  Informar al participante lo que éste considere oportuno sobre las pruebas que se le aplicó y los resultados de su proceso terapéutico. En forma expresa manifestamos que hemos leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia aceptamos su contenido y las consecuencias que de él se deriven. En constancia de lo anterior firmamos este documento en la ciudad de Lima. Día _____ del mes______________ del ________ __________________ _____________________ Paciente Psicóloga Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres DNI C.Ps.P - D.N.I Inventario de Temores A continuación, se le va a presentar un cuestionario que contiene una serie de situaciones o experiencias que pueden causar miedo o sensaciones desagradables. Debe valorar el grado en que actualmente le alteran cada uno de los ítems, utilizando para ello una escala de 5 puntos. Nº ITEM EN ABSOLUTO UN POCO BASTANTE MUCHO MUCHISIMO 1 Ruido de aspiradores 2 Heridas abiertas 3 Estar solo 4 Estar en un sitio extraño 5 Voces altas 6 Gente muerta 7 Hablar en público 8 Cruzar calles 9 Gente que parece enferma 10 Caerse 11 Automóviles 12 Que le tomen el pelo 13 Dentistas 14 Truenos 15 Sirenas 16 Fracasar 17 Entrar en una habitación donde hay gente sentada 18 Lugares elevados sobre tierra firme 19 Gente con deformidades 20 Gusanos 21 Criaturas imaginarias 22 Que le pongan inyecciones 23 Gente extraña 24 Murciélagos 25 Viajes: a) Tren b) Autobús c) Coche 26 Sentirse enfadada 27 Gente con autoridad 28 Insectos voladores 29 Ver poner una inyección 30 Ruidos repentinos 31 Un día gris 32 Multitudes 33 Amplios espacios abiertos 34 Gatos 35 Una persona imitando a otra 36 Gente que parece ruda 37 Pájaros 38 Mirar aguas profundas 39 Que te miren mientras trabajas 40 Animales muertos 41 Armas 42 La suciedad 43 Insectos que se arrastran 44 Mirar una pelea 45 Gente fea 46 El fuego 47 Gente enferma 48 Perros 49 Ser criticada 50 Formas raras 51 Estar en un ascensor 52 Presenciar operaciones quirúrgicas 53 Gente enfadada 54 Ratones 55 Sangre a) Humana b) Animales 56 Dejar a los amigos 57 Espacios cerrados 58 Consecuencias de una operación quirúrgica 59 Sentirse rechazado por otros 60 Aviones 61 Olores a medicina 62 Sentirse poco simpático ante los demás 63 Serpientes inofensivas 64 Cementerios 65 Sentirse ignorado 66 La oscuridad 67 Latidos prematuros (sentir que le falta un latido) 68 a) Hombres desnudos b) Mujeres desnudas 69 Relámpagos 70 Médicos 71 Cometer errores 72 Parecer loco