FACULTAD DE TECNOLOGIA MEDICA IDENTIFICACIÓN DE LESIONES FOCALES HEPÁTICAS MEDIANTE TOMOGRAFÍA MULTICORTE EN EL HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”- CALLAO 2017 TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN TOMOGRAFÍA COMPUTADA AUTORA: Córdova López de Tequén Martha Aurora ASESOR Bobadilla Minaya David Elías JURADOS: Medina Espinoza Regina Sanchez Acostupa Karim Zuñiga Osorio Javier Rene LIMA-PERÚ 2019 Vicerrectorado de INVESTIGACIÓN 2 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 7 1.1 DESCRIPCIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................ 8 1.2 ANTECEDENTES ......................................................................................................... 9 1.3 OBJETIVOS ................................................................................................................. 11 1.3.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................... 11 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................. 12 1.4 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................ 12 1.5 HIPÓTESIS .................................................................................................................. 12 II: MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 13 2.1 BASES TEÓRICAS SOBRE EL TEMA DE INVESTIGACION ......................... 13 III. MÉTODO .............................................................................................................................. 29 3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ...................................................................................... 29 3.2 ÁMBITO TEMPORAL Y ESPACIAL ...................................................................... 29 3.3 VARIABLES ................................................................................................................ 29 3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA ....................................................................................... 29 3.5 INSTRUMENTOS ....................................................................................................... 32 3.6 PROCEDIMIENTOS .................................................................................................. 33 3.7 ANÁLISIS DE DATOS ................................................................................................ 33 3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS ................................................................................. 33 IV. RESULTADOS ..................................................................................................................... 34 V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS ......................................................................................... 41 VI. CONCLUSIONES ................................................................................................................ 43 VII. RECOMENDACIONES..................................................................................................... 44 VIII. REFERENCIAS ............................................................................................................... 45 IX. ANEXOS ............................................................................................................................... 49 ANEXO 1. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ....................................................... 49 ANEXO 2. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ................................................. 50 ANEXO 3. MATRIZ DE CONTINGENCIA ....................................................................... 52 ANEXO 4. FORMATO DE SOLICITUD............................. ¡Error! Marcador no definido. 3 DEDICATORIA La presente tesis la dedico a toda mi familia y amigos principalmente a mi esposo Víctor Guillermo y a mis hijas Nathalie, Dayanna y Gina que ellos han sido un pilar fundamental en mi formación de mi segunda especialidad, por brindarme la confianza, oportunidad y por darme su amor, paciencia y comprensión. 4 AGRADECIMIENTO A través de estas líneas quiero expresar mi más sincero agradecimiento a todas las personas que con su soporte científico y humano han colaborado en la realización de esta tesis. En primer lugar, quiero agradecer a Dios por darme la oportunidad de seguir viviendo. Agradezco a mis profesores, en especial a mi tutor, por su valiosa tutoría en todo el proceso de la realización de esta tesis. 5 RESUMEN Objetivo: Identificar las lesiones focales hepáticas mediante tomografía multicorte en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”- Callao 2017. Metodología: estudio de tipo observacional, de diseño descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. Se recolectaron los datos de tomografías de 147 pacientes con lesión focal hepática que fueron evaluados en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”- Callao. Los datos fueron recolectados en una ficha de recolección de datos y se analizaron con el programa SPSS v.23 Resultados: el 80.95% corresponden a lesiones de naturaleza benigna, y el 19.05% a lesiones de naturaleza maligna. Siendo la patología de mayor frecuencia la del quiste hepático con 103(70.07%) y la de menor frecuencia el hamartoma con 1(0.68%). Según características demográficas el quiste hepático se presentó mayormente en el sexo femenino en un 57.3%, mientras que en el sexo masculino en un 42.7%. en el rango de edad de 50-59 años con 31.1% y mínimamente en el rango de 30-39 años con 1.9% Según sus características radiológicas la fase de realce de mayor predominio fue la arterial con 53.7%, seguido por la fase portal con 22.4%, luego la fase venosa con 8.2% y por último la fase tardía con 15.6%.se presentaron en un 49% en el rango (1-10 UH), seguidamente el 21.1% en el de (-10-0 UH) y en menor porcentaje (0.7%) en el rango de (11-20 UH) y (91-100 UH) después del contraste Conclusión: se identificó mayor frecuencia de las patologías en el sexo femenino y en la edad de 50-59 años. La fase de realce fue más predominante la arterial, y según sus coeficientes de atenuación la mayor parte de las LFH se encuentran por debajo de la densidad del hígado. Palabras Clave: tomografía, lesiones focales hepáticas, edad, sexo. 6 ABSTRACT Objective: to identify the hepatic focal lesions by Multislice tomography in the National Hospital “Daniel Alcides Carrión” - Callao 2017. Methodology: Observational type study, descriptive design, retrospective and cross-sectional. We collected the tomography centers of 147 patients with focal hepatic lesion who were evaluated at the National Hospital “Daniel Alcides Carrión”- Callao. They were collected in a collection form and analyzed with the SPSS v. 23 Program Results: 80.95% correspond to lesions of benign nature, and 19.05% to lesions of malignant nature. Being the most frequent pathology of the hepatic cyst with 103 (70.07%) And the less frequently hamartoma with 1 (0.68%). According to demographic characteristics the hepatic cyst was presented mostly in the female sex in 57.3%, whereas in the male sex in 42.7%. In the age range of 50-59 years with 31.1% and minimally in the range of 30-39 years with 1.9% according to their radiological characteristics, the highest prevalence phase was arterial with 53.7%, followed by the portal phase with 22.4%, Later the venous phase with 8.2% and by latest. The late phase with 15.6%. were presented in a 49% in the range (1-10 UH), then 21.1% in that of (- 10-0 UH) and in lower percentage (0.7%) In the range of (11-20 UH) and (91-100 UH) after the contrast Conclusion: The major frequency of the pathologies was identified in the female sex and at the age of 50-59 years. The enhancement phase was more predominant arterial, and according to their attenuation coefficients most of the LFH are those below the density of the liver. Key words: tomography, focal liver lesions, age, sex. 7 I. INTRODUCCIÓN El desarrollo de la tomografía ha sido de gran importancia en estos últimos tiempos para el diagnóstico de distintas enfermedades, sobre todo si es de tratarse de estudios contrastados que ayudan a la visualización de diversas patologías sean vasculares o no. La tomografía de abdomen contrastada es una de las más frecuentes que se solicita, siendo uno de sus principales propósitos la visualización de patologías hepáticas. El hígado es uno de los órganos más asombrosos de nuestro cuerpo, una de sus principales características es su vascularización, que en mayor porcentaje proviene de la vena porta que de la arterial, lo que hace a la tomografía un método ideal para observarla, debido a su barrido de corto tiempo, la hace capaz de adquirir las 4 fases de captación del hígado. Sin embargo, debido a que existen distintas patologías vasculares que tienen densidad tomográfica semejante, es necesario analizarlas cada una de ellas para poder emplear un mejor método de adquisición. Estas lesiones la mayoría de veces no tienen síntomas clínicos y resultan ser hallazgos incidentales, que si son diagnosticados a tiempo se podrá dar un tratamiento pronto, evitar que se desarrollen y puedan ocasionar otro tipo de problemas a nivel orgánico. En el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”, se realiza un trabajo en conjunto para la adquisición de imágenes y diagnóstico correspondiente, encontramos varios casos de lesiones hepáticas, 147, durante el período de tres meses, por lo cual el propósito de este estudio es la identificación de las lesiones focales hepáticas, lo que conlleva tener los conocimientos suficientes para reconocer cada una de ellas, en su fase de realce y coeficiente de atenuación para poder obtener un mejor diagnóstico, considerando que la realización de un diagnóstico oportuno equivale a brindar una mejor atención al paciente. 8 1.1 DESCRIPCIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Definimos lesión focal hepática como una creación de contenido de tipo contacto o fluido que no pertenece a la anatomía normal del hígado, en el adulto mayor y joven su aparición es muy frecuente y afecta a ambos géneros sin distinción, estas patologías producen síntomas indeterminados como dolencia en hipocondrio derecho, ictericia obstructiva, fiebre o tensión de órganos vecinos. El peligro de complicación y malignización es sumamente bajo, siendo más usual en algunos tipos histológicos y en los de tamaño superior.(Fajardo, Gavilanez, & Sarmiento, 2015) El estudio del parénquima hepático post contraste intravenoso en 4 fases de reforzamiento se realiza mediante tomografía computada multidetector (TCMD), los primeros vasos hepáticos en reforzar son las arteriales que de 15 a 25 segundos se considera la Fase Arterial Hepática Precoz. Después de la introducción intravenosa del medio de contraste la vena porta va a reforzar de los 35 a 40 segundos a esta fase se le llama Fase Arterial Hepática Tardía o Fase de Flujo Portal), por último las venas hepáticas suelen hacerlo entre los 60 a 70 segundos y será la Fase Parenquimatosa Hepática o Fase Venosa Hepática.(Carlos, 2006) Aparece la fase de equilibrio entre los 90 y 150 segundos que se han definido a través de densidad y curvas de tiempo y señalan el instante en que las pendientes de la curva aortica y parenquimatosa se tornan paralelas.(Y. Singh, Winick, & Tabbara, 1997) De distintas características epidemiológicas y clínicas son las lesiones hepáticas, su hallazgo varía entre el 12% y 52 % en distintas series, según la población estudiada y el método diagnóstico utilizado. En su mayoría estas lesiones son benignas entre las más comunes podemos describir al quiste hepático simple, el hemangioma y la hiperplasia nodular focal.(Fajardo et al., 2015; Horta et al., 2015) 9 Con una sensibilidad de 68% y una especificidad del 93% se le atribuye a la tomografía computada multidetector, lo que nos permite realizar un estudio detallado de la anatomía normal y patológica del hígado. (Fajardo et al., 2015) La presente investigación se realizará para identificar las lesiones focales hepáticas mediante el estudio de tomografía multicorte en el periodo enero – marzo 2017. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cómo identificar las lesiones focales hepáticas mediante tomografía multicorte en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión de enero a marzo del 2017? 1.2 ANTECEDENTES Horta et al., (2015) en Chile, en su trabajo “Lesiones focales hepáticas benignas detectadas por tomografía computada” analizó datos de 1.184 estudios. De éstos, 461 estudios (38,4%) informaron BFLL. Como resultado se obtuvo que las lesiones más frecuentes fueron quistes simples en 290 estudios (24%) y hemangiomas en 61 estudios (5,1%), seguido por granuloma- calcificación en 39 (3,2%), hiperplasia focal nodular en 19 (1,6%) y un adenoma. Si, los pacientes con causas conocidas de enfermedad hepática fueron excluidos, la prevalencia de BFLL no cambió fundamentalmente (se encontraron lesiones en 396 (37,5%) pacientes). En confrontación con los hígados con signos de daño, el hígado normal presentó más lesiones quísticas (27 y 16,2% respectivamente, p=0,014) y hemangiomas (5,3 y 1,1% respectivamente, p = 0,043). Fajardo et al., (2015) en Ecuador, en su trabajo “Prevalencia de Lesiones Focales Hepáticas Diagnosticadas por Tomografía, en pacientes del Departamento de Imagenología, Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca. Enero – Diciembre 2013” Se realizó un estudio Descriptivo Retrospectivo donde el tamaño muestral fue de 1240 pacientes, toda esta recolección de datos 10 fue tabulada y analizada en base a las variables edad, sexo y hallazgos tomográficos de las distintas lesiones focales hepáticas. Resultados. Basándose en los informes radiológicos, se analizó los datos y se obtuvieron los siguientes resultados: 726 pacientes (58.5%) presentaron Lesiones Focales Hepáticas, de estos el 50.6% son pacientes femeninas, lo cual nos indica su preferencia por el sexo femenino. La edad promedio fue de >70 años. Otro resultado importante fue encontrar la Lesión Focal Hepática benigna de mayor prevalencia siendo esta el quiste hepático con un 47%; y en cuanto a lesiones malignas fue la metástasis hepática con el 18.9%. La localización de la lesión se dio mayormente en el lóbulo derecho. Motta et al., (2012) en México, en su estudio “Caracterización las lesiones hepáticas focales detectadas y evaluadas con tomografía computada multidetector” Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y doble ciego donde se revisaron 64 estudios de tomografía computada multidetector (TCMD) de abdomen realizados en nuestro hospital en el periodo de febrero de 2010 a febrero de 2011. Resultados: Se analizaron 27 (58%) hombres y 37 (42%) mujeres con edad promedio de 51.2 años. Se obtuvo como lesión hipervascular benigna más frecuente fue el hemangioma, demostrado en 13 pacientes (20%) y la lesión maligna más frecuente fue el hepatocarcinoma en 12 pacientes (18.7%). Otro resultado, obtuvimos la lesión hipovascular benigna más frecuente fue el quiste hepático simple (6 pacientes, 9.3%) y la maligna fue la lesión metastásica (6 pacientes, 9.3%). Luego la lesión seudotumoral más frecuente fue el absceso hepático (11 pacientes, 17.1%). Y para el final el lóbulo hepático más maltratado y afectado fue el lóbulo derecho (46 pacientes, 72%). Los hallazgos adicionales fueron la identificación de fístula arteriovenosa en hemangiomas y, en el carcinoma hepatocelular, la demostración de trombosis portal y los cambios por hepatopatía asociada. 11 Cruz y Vargas, (2014) en México, en su estudio “Hallazgos por tomografía dinámica en el diagnóstico de lesiones hepáticas focales y difusas y su correlación histopatológica. Centro Médico ISSEMYM ECATEPEC” Se realizó un estudio, por la presencia de una maniobra de intervención: Observacional, Por la asociación: Descriptivo, Por su direccionalidad: Transversal, Por su temporalidad: Prolectivo. Resultados: La edad promedio fue de 57.62 años con una desviación estándar de 12. 4136 años. Se encontró un predominio en el sexo femenino en un 73 %. Los segmentos más afectados según la clasificación de Couinaud fueron el segmento 6, 7 y 8 en un 20.5, predominantemente las lesiones afectaron a dos o más segmentos en el 68.9 % a dos o más segmentos. Del total de las lesiones analizadas 16.6 % fueron malignas y 83.4 % fueron benignas. Se encontraron 33 % de lesiones focales hipervasculares benignas, De las lesiones focales 42 % fueron hipervasculares malignas. La diferencia porcentual se debe a que en nuestro estudio incluimos lesiones difusas, se encontraron 25 % de lesiones hipovasculares benignas. En sus informes tomográficos existe una variación del 3 % con respecto a los reportes histopatológicos para el diagnóstico de lesiones focales hipervasculares benignas. Observando una variación del 8 % de los reportes tomográficos con respecto a los reportes histopatológicos para el diagnóstico de lesiones focales hipervasculares malignas. Finalmente, una diferencia del 5 % para el diagnóstico de lesiones hipovasculares benignas. 1.3 OBJETIVOS 1.3.1 OBJETIVO GENERAL  Identificar las lesiones focales hepáticas mediante tomografía multicorte en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”- Callao de Enero a Marzo del 2017. 12 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Determinar la patología de mayor y menor frecuencia de las lesiones focales hepáticas en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”- Callao de Enero a Marzo del 2017.  Identificar las lesiones focales hepáticas en tomografía multicorte según edad y sexo en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”- Callao de Enero a Marzo del 2017.  Identificar las lesiones focales hepáticas en exámenes tomográficos de acuerdo a la fase de captación de contraste y el coeficiente de atenuación en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”- Callao de Enero a Marzo del 2017. 1.4 JUSTIFICACIÓN En el HNDAC se observa la existencia de un elevado número de pacientes que presentan distintos tipos de lesiones focales hepáticas diagnosticadas por TCMD. La tomografía computada es una herramienta primordial para evaluación y determinación de las lesiones hepáticas focales, teniendo una sensibilidad del 68% y una especificidad del 93%, hace que sea el método de diagnóstico más aceptado por la población.(Fajardo et al., 2015) En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión contamos con un tomógrafo marca TOSHIBA AQUILION ONE modelo CX de 64 líneas de detectores. Los datos obtenidos en la investigación aportarán conocimientos científicos con datos estadísticos reales sobre la patología de la población en estudio, misma que podrá ser utilizada como base para otras investigaciones en el campo imagenológico. 1.5 HIPÓTESIS No requiere formulación de hipótesis por ser un estudio descriptivo. 13 II: MARCO TEÓRICO 2.1 BASES TEÓRICAS SOBRE EL TEMA DE INVESTIGACIÓN Desde hace más de dos décadas se considera como principal método de imagen para el estudio hepático a la ecografía y la tomografía computarizada. La tomografía computada sostiene su capacidad de detección de las lesiones hepáticas en la diferencia de densidad entre la lesión y el parénquima hepático normal, estas diferencias en la mayoría de los casos son muy pequeñas, por lo que se amerita la administración de contrastes vasculares. Este contraste nos va a permitir estudiar al hígado en distintas fases (arterial, portal y venosa) o llamados también estudios bifásicos o trifásicos, todo esto gracias a su velocidad de adquisición, sus grandes beneficios nos permitirán un diagnóstico más preciso de diversas patologías.(Valls, Figueras, & Jaurrieta, 2001) TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTIDETECTOR Nos referimos a un procedimiento computarizado de imágenes por medio de rayos x, en el que se proyecta un haz angosto de rayos x a un paciente y se gira rápidamente alrededor del cuerpo. Produciendo señales que son procesadas por la computadora de la máquina para generar imágenes transversales o cortes axiales del cuerpo. Varios cortes sucesivos son recolectados por la máquina, estos se pueden “apilar¨ digitalmente para formar una imagen tridimensional del paciente, que nos permite más fácilmente la identificación y ubicación de las estructuras básicas, así como de posibles tumores o anormalidades.(FDA–Productos que Emiten Radiación, 2012) Es un equipo de diagnóstico clínico que, por una técnica basada en rayos X, permite la reconstrucción de imágenes de cortes transversales (perpendiculares al eje más largo) del cuerpo del paciente en un plano determinado. 14 Se fundamenta en el desarrollo de Hounsfield, quien desarrolló una técnica matemática llamada reconstrucción algebraica que consistía en la unión de sensores o detectores de rayos X a una computadora, a fin obtener imágenes de la información transmitida por los sensores de rayos X. El tomógrafo cuenta con una fuente de rayos X, la cual hace incidir la radiación en forma de abanico sobre una delgada sección del cuerpo; considerando que las diferentes estructuras del cuerpo presentan distintos niveles de absorción de radiación, la resolución de sensores o detectores va a captar estos distintos niveles de absorción y a partir de ahí la computadora obtiene o reconstruye una imagen basada en la intensidad de radiación detectada la cual varía de acuerdo con el patrón de atenuación. El haz de rayos X sufre un fenómeno físico ya conocido en Radiología al atravesar los distintos tejidos que es la Atenuación, pero al que no se le había encontrado utilidad práctica hasta la aparición del EMI-ESCANNER. El coeficiente de atenuación, como magnitud física se considera una de las grandes aportaciones de Godfrey Newbold Hounsfield al diagnóstico radiológico. Todos los escáneres de Tomografía Computarizada, desde el prototipo hasta los modelos actuales, tienen la capacidad de medir y expresar en cifras exactas el grado de atenuación que producen los tejidos corporales de una persona sobre el haz de rayos X, en el momento de realizar un barrido circular en el transcurso de cualquier exploración. La atenuación en la intensidad que experimenta el haz de rayos, desde el momento que sale por la ranura del tubo hasta que llega atenuado a la bandeja de los detectores que se dispone en el polo opuesto se expresa de forma numérica, por cada centímetro y para cada tejido que atraviesa a través del grado de atenuación, formulado en unidades Hounsfield (UH) en honor a su descubridor. 15 Hounsfield, siguiendo las directrices marcadas por las investigaciones previas de Cormack, empezó a medir la atenuación que se producía desde diversos puntos en la intensidad de un haz de rayos rotatorio cuando éste atravesaba los órganos que componen el cuerpo humano. Elaboró una escala comparativa según las cifras que iba midiendo en cada proyección, donde basándose en su mayor o menor capacidad de atenuación, fue ordenando todos los tejidos y les fue asignando un número, un coeficiente de atenuación. Los más densos, como los huesos absorbían más cantidad de rayos y por ende tenían un coeficiente de atenuación elevado en la escala elaborada por Hounsfield. Por el contrario, los órganos poco densos como los pulmones eran atravesados fácilmente por los rayos porque su coeficiente de atenuación era muy bajo. Para elaborar esta escala, Hounsfield tomó como referencia la atenuación que producía el agua sobre un haz de rayos y le atribuyó el valor cero (0 UH). Esta medida sirvió como referencia para calcular todos los demás coeficientes. Luego midió la atenuación del hueso compacto cortical al que atribuyó mil unidades positivas (+1000 UH), por ser el tejido más denso y los minerales que contiene tienen una gran capacidad de absorción de los rayos X. En el polo opuesto colocó el aire de los senos paranasales y de los pulmones, atribuyéndole unas cifras de mil unidades negativas (–1000 UH) porque la atenuación, al atravesar el haz de rayos el aire de los pulmones, era muy baja. Entre estos extremos fue ordenando, de mayor a menor, la atenuación producida en otros tejidos y órganos que tienen son de gran importancia en la composición de los seres humanos. Adjudicó una serie de cifras intermedias de (–50 a – 100 UH), por el lado de los valores negativos, para la grasa subcutánea o retroperitoneal. Sin embargo, por el lado positivo de la escala obtuvo (+30 a +35 UH) para el parénquima cerebral y cifras un tanto más elevadas para las vísceras sólidas como el hígado o el 16 bazo (+45 a +50 UH). Midió también, el coeficiente de los hematomas agudos a los que atribuyó unos valores de (+55 a +75 UH). Para obtener la medida del coeficiente de atenuación en Tomografía Computarizada se realiza un procedimiento técnico muy sencillo en la pantalla de adquisición de datos del propio escáner, en las de post-procesado (Workstation) o en los visores de imágenes del Pacs, sobre una imagen determinada. En la barra de las herramientas suele ubicarse esta opción designada como "Measure", o también como una pequeña circunferencia o un cuadrado señalizados con las siglas ROI (Region of interest). Se prosigue a arrastra con el puntero el recuadro de la ROI hasta colocarlo sobre la estructura anatómica que requerimos medir. Haciendo "click" aparecerá una serie de datos superpuestos a la imagen. El coeficiente de atenuación no siempre será un parámetro exacto. Sólo cuando las cifras obtenidas son muy contundentes tendrá un valor diagnóstico. Esto nos explica que si una lesión se presenta hiperdensa (blanca) y presenta unas cifras de +400 UH se considera sólo calcio, pero si estas cifras oscilan entre +60 +80 podría corresponder a un pequeño foco de sangrado o algún conglomerado de microcalcificaciones. Va a depender del tamaño y volumen de la estructura anatómica a estudiar, la decisión del grosor de corte a usar en la exploración de TC. Tomamos como ejemplo, para el tórax, el abdomen o el cráneo se utilizan espesores de corte que oscilan entre 5 y 8 mm, en cambio para los peñascos o las órbitas se utiliza cortes más finos de 1 a 2 mm. Este valor se puede modificar desde la consola de comando, donde se aprecia con el término de “colimación”. El grosor más fino que se puede conseguir en los tomógrafos multicorte es de 0,5 milímetros. Este valor de corte va a influir de manera relevante en la calidad de imágenes que se obtienen.(Rabanal, 2018) 17 ANATOMÍA DEL HÍGADO El hígado es el órgano abdominal más grande. Se encuentra rodeado por una densa capa de tejido conjuntivo y está localizado en el cuadrante abdominal superior derecho, en ocasiones puede alcanzar el epigastrio, y a veces incluso el bazo. Está rodeada por una densa capa de tejido conjuntivo y se localiza en el cuadrante abdominal superior derecho, aunque puede alcanzar el epigastrio, y a veces incluso el bazo. La estructura del hígado configura externamente una superficie convexa diafragmática y una superficie cóncava visceral.(Haaga, 2011; Ryan, McNicholas, & Eustace, 2007) SEGMENTOS Anatomía segmentaria hepática establecida por Claude Couinaud (1957) a partir de la división vena porta hepática, separado por la fisura portal principal se distingue un hígado derecho y un hígado izquierdo. Porción hepática izquierda. Comprende: La división lateral izquierda con: • Segmento II o Segmento Lateral Izquierdo. • Segmento III o Segmento Anterior Lateral Izquierdo. - La división medial izquierda (sector paramediano izquierdo) con: - El segmento IV o segmento medial izquierdo, corresponde al lóbulo cuadrado y a la mitad izquierda del lecho vesicular. - La porción posterior del hígado, lóbulo caudado, con: - El segmento I o segmento posterior. Porción Hepática Derecha. Comprende: La división medial derecha, sector paramediano derecho. 18 - El segmento V o segmento anterior medial derecho. - El segmento VIII o segmento posterior medial derecho. La división lateral derecha, sector lateral derecho, con: - El segmento VI o segmento anterior lateral derecho. - El segmento VII o segmento posterior lateral derecho.12 FISIOLOGÍA Las funciones principales del hígado son:  La captación de los nutrientes, que son trasladados desde el intestino por la vena porta.  La biosíntesis y degradación de casi todas las proteínas plasmáticas.  El suministro continuo al organismo de metabolitos y otras sustancias biosintéticas.  La destoxificación de compuestos nocivos por medio de su biotransformación.  La excreción de sustancias por medio de la bilis.(Rohm & Koolman, 2004) LESIONES FOCALES HEPÁTICAS: Se considera al hígado como uno de los órganos vitales del cuerpo y por ello cualquier anormalidad de este órgano tiene que ser diagnosticada y tratada lo más temprano posible. La lesión hepática es una de tales anormalidades, puede ser causada por distintas razones que se manifiestan de manera sintomática o asintomática. Mientras que en la mayoría de los casos esta condición resulta ser benignas, las malignas también son frecuentes. 19 LESIONES BENIGNAS:  QUISTE HEPÁTICO SIMPLE: Lesión congénita, derivada del endotelio biliar; “Con frecuencia son solitarios y esporádicamente múltiples (menores a 10), de 1 y 2 cm”.(Fernández, Paz, Gómez-Ulla, & Graña, 2009) Suelen localizarse superficialmente tanto en el lóbulo derecho como en el izquierdo, con menos frecuencia se sitúan en el interior del parénquima o también en la parte extra-hepática. Se constituye un hallazgo casual durante una exploración de imagen rutinaria. En la tomografía computada simple se va a mostrar una lesión redondeada de márgenes bien definidos y paredes delgadas, densidad el agua (-10 a +10 UH), no se observa septos rara vez se puede visualizar tabiques delgados. Mientras que no se va a mostrar realce de contenido en la tomografía computada más contraste endovenoso.(Federle, Jeffrey, Woodward, & Borhani, 2011)  ABSCESOS: ABSCESOS PIÓGENOS: Producida por proceso infeccioso bacteriano caracterizada por una acumulación de pus en el hígado. Se localiza en función a su origen: vías biliares o parénquima hepático. Las lesiones se pueden presentar en ambos lóbulos (90% de los casos); en el lóbulo derecho (65%), en el lóbulo izquierdo (12%) y en ambos lóbulos en (23 %). Su tamaño va a variar entre unos pocos milímetros hasta 10 cm; si su nacimiento es en la vía portal estos pueden ser únicos o si nacen en las vías biliares pueden ser múltiples. Se va a presentar en la tomografía computada como una masa redondeada hipodensa de bordes bien definidos, cuya medida va desde 0 – 45 UH. 20 Se mostrará en un 20% de los casos con gas central visible y con un nivel hidroaéreo. “Se va a caracterizar por el signo del racimo que son pequeños abscesos que confluyen en una única cavidad grande y habitualmente tabicada”. Estas lesiones no van a presentar los criterios de hipervascularización, se observará una masa hipodensa redondeada y bien definida, realce de bordes y tabiques. ABSCESO AMEBIANO: Su origen se da por la Entamoeba Histolytica, produciendo aglomeración de pus en el hígado. Se va a presentar en la tomografía como una masa periférica redondeada, ovalada, hipodensa con una medida de 10 – 20 UH. En la tomografía más contraste endovenoso se observarán lesiones uni o multiloculares, con realce de baja atenuación del anillo periférico o de la cápsula (pared gruesa) a nivel de los bordes pueden presentarse modularidad.  HEMANGIOMA: Hemangioma Gigante, más de 10 cm de diámetro. Hemangioma Típico, mide de 2 – 10 cm de diámetro. Hemangioma Pequeño, mide de 1 – 2 cm de diámetro Lesión generalmente única y de crecimiento lento, pero pueden ser múltiples en un 50% de los casos. En la población están presentes entre un 5 a 20%. Es más común en el sexo femenino en una edad entre 20 y 50 años, en su gran mayoría son detectados de forma incidental. Están localizados habitualmente en la parte posterior del lóbulo derecho del hígado. 21 En la TC simple: Se describe primero al hemangioma pequeño y típico que se van a presentar como una masa bien circunscrita, redondeada u oval e isodensa, por consiguiente, al hemangioma gigante que se presenta como una masa hipodensa heterogénea con una cicatriz central de densidad baja. En la tomografía contrastada: Se describe primero al hemangioma pequeño, muestra una captación homogénea tanto en fase arterial como venosa, por consiguiente, el hemangioma típico, se va a mostrar una captación periférica discontinua en la fase arterial, una captación progresiva centrípeta en la fase venosa hasta el llenado uniforme y por último se muestra un llenado completo resistente en la fase tardía. Y por último describimos al hemangioma gigante, quien muestra una captación periférica en la fase arterial y un llenado centrípeto incompleto en la fase venosa y tardía.(Federle et al., 2011)  HIPERPLASIA NODULAR FOCAL: Se va a considerar como el segundo tumor benigno más frecuente del hígado, afectando por lo usual a personas entre los treinta y cincuenta años, su tamaño suele ser menor a 5cm, presentándose como nódulo solitario y pueden poseer una cicatriz céntrica. Frecuentemente se localizan en el lóbulo hepático derecho.(Casanova, Figueras, & Pardo, 2004) En la tomografía simple se aprecia como una masa hipodensa, mientras que en la tomografía contrastada se evidencia hiperdensidad transitoria y homogénea en la fase arterial; hipo o isodensa en fase venosa y una cicatriz hiperdensa por el tejido fibroso en fase tardía.(Federle et al., 2011) 22  ADENOMA HEPATOCELULAR “Es un tumor raro, su prevalencia es de 0,001%”,(Casanova et al., 2004)“Asociado a la ingesta de anticonceptivos hormonales o esteroides anabolizantes, predominantes en mujeres la 3ra y 4ta décadas de vida”(Pons & Llovet, 2004), sin embargo, también puede aparecer en forma aleatoria en hombres. Su localización puede ser tanto en el lóbulo derecho como en el izquierdo, su tamaño va entre 1cm y 19cm, con un diámetro medio de entre 5cm y 10cm y suele contener áreas de infarto o hemorragia.(Federle et al., 2011; Pons & Llovet, 2004) En la tomografía simple, se aprecia como una bien definida y esférica masa hipodensa. Mientras que en la tomografía contrasta, se aprecia una masa hiperdensa heterogénea en fase arterial; una masa heterogénea” hiper – iso – hipodensa” en fase venosa portal; y una masa homogénea hipodensa en fase tardía.(Federle et al., 2011)  HAMARTOMAS BILIARES O COMPLEJO DE VON MEYENBURG: Se hallan de manera accidental entre el “0,6 y 5,6%” de los pacientes sometidos a laparotomía o autopsias y presentan sintomas.(Fernández et al., 2009)En la tomografía puede ser solitario o múltiples, con tamaño menor a 1.0 cm de diámetro, “hipodensos e hipovasculares” en todo el estudio dinámico.(Elsayes et al., 2005) LESIONES MALIGNAS  CARCINOMA HEPATOCELULAR Esta lesión es considerada el tumor hepático primario visceral con más prevalencia del mundo (80 – 90%), con preferencia por el sexo masculino y la edad de aparición varía entre los “40 y 70 años de vida”; se origina habitualmente en un hígado cirrótico de naturaleza alcohólico o vírico.(Fernández et al., 2009) 23 En la tomografía simple se evidencia una masa solitaria o múltiple, cuya densidad es semejante a la del parénquima hepático. Por otro lado, en la tomografía contrastada se aprecia en la primera fase o fase arterial, una masa homogénea, hiperdensa de realce arterial leve pero intenso; en las siguientes fases o fases tardías se aprecia como masa de baja densidad. Se puede contemplar la presencia de un área de necrosis o cicatriz central que no realza tras la administración de medio de contraste.(Contreras et al., 2008)  METÁSTASIS HEPÁTICAS Está considerada el tumor hepático maligno con mayor prevalencia, “se presenta en una proporción de 18:1”, comparado con los tumores malignos primarios. El 55% de autopsias de pacientes oncológicos revelan metástasis hepáticas.(Pons & Llovet, 2004) METÁSTASIS HIPERVASCULARES. Producida por tumores primarios, los más comunes son: los tumores de las células de los islotes, el melanoma, el cáncer de tiroides y el tumor carcinoide. METÁSTASIS HIPOVASCULARES. También producida por tumores primarios, los más comunes son: los carcinomas de colon, pulmón, gástrico y de células transicionales”(Pulgarín, Delgado, Toro, Llano, & Rascovsky, 2008) La mayor vascularización no sólo compromete un mayor aporte vascular sino también un drenaje más precoz, con lo cual el contraste desaparece más rápidamente, esto se debe tener muy en cuenta, ya que esto explica que algunas metástasis hipervasculares que se aprecian en fase arterial no lo sean en fases portal (60 segundos) o de equilibrio (120 segundos).(H. Singh & Kachewar, 2010) 24 En la tomografía simple se aprecia una masa “iso - hipo o hiperdensa (melanina o calcificaciones)”. Por otro lado, en la tomografía contrastada, en las metástasis hipovasculares, se aprecian captaciones del borde periférico; en las metástasis hipervasculares, en su fase arterial se evidencia una masa hiperdensa; en su fase venosa portal se evidencia una masa como iso o hipodenso.(Federle et al., 2011)  COLANGIOCARCINOMA: “Es un adenocarcinoma hepático primario que nace desde los conductos biliares intrahepáticos (periféricos) o principales (hiliar)”.(Contreras et al., 2008) Es considerada la segunda neoplasia maligna hepática primaria con mayor prevalencia (15%). “Tiene preferencia por el sexo masculino de edad entre los 50 y 60 años, y su tamaño varía entre 7 a 10cm”.(Fernández et al., 2009) La tomografía simple nos va a mostrar una masa homogénea o heterogénea de bordes irregulares de baja densidad, con áreas de alta densidad intra tumorales. Por otro lado, en la tomografía contrastada en la fase arterial se va a apreciar una masa hipodensa aunque suele presentar un patrón de captación heterogéneo con áreas mixtas de alta y baja densidad; en la fase venosa portal, se va a mostrar como un área de densidad conservada, la captación de contraste se eleva, con un predominio periférico. Podría observarse también una captación heterogénea, con áreas de bajo y alta densidad intratumoral. Por último en la fase tardía, aumenta la captación de contraste intratumoral, predominantemente central, y el realce del parénquima hepático decrece. La masa puede solo realzar de manera completa incluso horas tras la administración de contraste intravenoso.(Contreras et al., 2008; Gonzalez et al., 2008) 25  CISTOADENOCARCINOMA Está incluida dentro de los tumores epiteliales malignos, es una neoplasia poco frecuente.(Gonzalez et al., 2008). Su aparición se puede dar en el hígado sano y su etiología es desconocida; ha sido asociado con restos embrionarios de la vesícula biliar o de los conductos biliares. Tiene preferencia por el sexo femenino, 97% es intrahepático y 3% extrahepático. En tamaño por lo general tiene un diámetro medio de 12.4 cm y es de lento crecimiento. Presenta síntomas clínicos los cuales son: síndrome doloroso abdominal inespecífico, tumor palpable en el cuadrante superior derecho y síndrome ictérico obstructivo. Su contenido puede ser mucinoso, seroso, biliar hemorrágico o mixto. Por tomografía se aprecia un tumor hipodenso, densidad de líquido; frecuentemente presenta nódulos en la periferia. Su probabilidad diagnostica se eleva por la presencia de septos internos.(Lee et al., 2001; Powers, Ros, Stoupis, Johnson, & Segel, 1994) TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN Examen Tomográfico de Abdomen simple o La mayoría de las lesiones neoplásicas son hipodensas. o Estudio de calcificaciones. o Hemorragia. o Infiltración grasa. Examen Tomográfico de Abdomen con medio de contraste intravenoso. o El medio de contraste intravenoso aumenta la diferencia de densidad entre el parénquima normal y el patológico. o Nos permite realizar un estudio trifásico.(Corchs, 2011) 26 El valor de atenuación del hígado sin contraste endovenoso se sitúa entre 40 – 70 UH.(Fajardo et al., 2015) PREPARACIÓN DEL PACIENTE: El paciente debe presentarse al examen con 6 horas de ayuno, previamente ingerido un litro de agua para estar hidratado, creatinina normal y traer medio litro de agua para ser ingerido pre y post estudio de tomografía abdominal contrastada.(Fajardo et al., 2015) CREATININA: La creatinina es un producto de desecho en la sangre. Viene de proteína en su dieta y la descomposición normal de los músculos de su cuerpo. La creatinina se elimina de la sangre por lo riñones y luego sale del cuerpo en la orina. Valores Normales: Hombre: 0,8 – 1,4 md/dl Mujer: 0,9- 1.2 md/dl PROTOCOLO DE ADQUISICIÓN: Parámetros aplicados en el Tomógrafo Toshiba Aquilion de 64 líneas de corte, HNDAC-Callao. Protocolo de una tomografía simple de abdomen:  Topograma: AP - LAT  Colimación: 32x1.0  Grosor de corte: 1mm  Filtro: Tejido blando  Pitch: 0.844  Tiempo de Rotación: 0.5 seg.  Nivel de ventana: 40 27  Ancho de Ventana: 400  FOV: 400 Protocolo de una tomografía de abdomen con contraste (hígado):  Colimación: 64 x 0.625  Grosor de corte: 1mm  Filtro: Tejido blando  Pitch: 0.844  Tiempo de Rotación: 0.5 seg.  Nivel de ventana: 40  Ancho de Ventana: 400  FOV: 400  Kv :120  mAS: 90 FASES DE REALCE HEPÁTICO POST INYECCIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE.  Fase arterial hepática precoz 15-25 segundos del inicio de la administración del contraste intravenoso.  Fase flujo portal 35-45 segundos.  Fase Venosa portal parenquimatosa hepática 60-70 segundos del inicio de la administración del contraste intravenoso.  Fase de equilibrio o de eliminación (tardía) 90-120-180 segundos del inicio de la administración del contraste intravenoso.  Fase muy tardía 7-10 min. (Corchs, 2011) 28 CIRCULACIÓN HEPÁTICA Y SU RELACIÓN CON LAS FASES DE REALCE. Como consecuencia del doble aporte sanguíneo que tiene el hígado es importante comprender el comportamiento dual del parénquima hepático, por un lado, el aporte arterial (25%) a través de la arteria hepática y por otro lado el aporte mayoritario (75%) a través de la vena porta. La arteria hepática es el principal suministro de aporte vascular de las lesiones hepáticas, por ende, cuando se realzan, si lo hacen, será en la fase arterial. Así describiremos las lesiones hipervasculares con un importante realce (mucho mayor que el hígado) en fase arterial y se van a aparecer por tanto como lesiones más hiperdensas respecto al parénquima hepático. Por otro lado, cuando el parénquima hepático en fase portal se realza al máximo se puede llegar a igualar al realce de la lesión, ya que, aunque el hígado recibe el máximo flujo por vía portal, la lesión todavía recibe sangre por vía arterial y por tanto en esta fase las lesiones hipervasculares pueden pasar desapercibidos. La fase portal, nos servirá para la detección de las lesiones hipovasculares, cuando el parénquima hepático tiene su máximo realce y las lesiones carecen de ese importante realce en la fase arterial por tanto aparecen hipodensas respecto al parénquima y por último en la fase de equilibrio las lesiones se muestran hiperdensos o hipodensos respecto al parénquima hepático. (Fajardo et al., 2015; Pedraza, Del Cura, & Gayete, 2009) 29 III. MÉTODO 3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN Es de tipo observacional, porque el investigador observa y mide el evento, mas no interviene. Es descriptivo, el investigador describe y explica el evento y no existe manipulación de las variables. Es retrospectivo, los datos recopilados fueron adquiridos antes de realizarse el estudio. Es de corte transversal, porque las variables han sido medidas una sola vez en el tiempo. 3.2 ÁMBITO TEMPORAL Y ESPACIAL TEMPORAL: Enero a Marzo del 2017 ESPACIAL: Unidad de Tomografía Computada del Departamento de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”- Callao 3.3 VARIABLES  Tomografía multicorte  Lesión focal hepática  Edad  Sexo 3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA POBLACIÓN: La población de estudio está conformada por 236 estudios tomográficos abdominales contrastados realizados en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”- Callao de Enero a Marzo del 2017. 30 MUESTRA: Se trabajó con 147 estudios de tomografía abdominal contrastados adquiridos en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”- Callao en el periodo de Enero a Marzo del 2017 N = N x Z 2 x P (1 – P) E 2 (N – 1) + Z2 P (1 – P) N= Tamaño de la población (236) P= Proporción poblacional = 50% Q= (1 – P) = 50% E= Error muestral = 5% Z= Intervalo de confianza = 1.96 (95% de confianza) n= Muestra poblacional Reemplazando: n = 236 x (1.96) 2 x 0.50 x 0.50 (0.05) 2 (236 - 1) + (1.96) 2 x 0.50x0.50 n= 147 La muestra estará conformada por 147 pacientes. 31 CRITERIOS DE SELECCIÓN: CRITERIOS DE INCLUSIÓN: - Estudios tomográficos de pacientes de ambos sexos con solicitud de tomografía abdominal contrastada. - Estudios tomográficos de pacientes de cualquier edad con solicitud de tomografía abdominal contrastada. - Estudios tomográficos de todo paciente con sospecha de lesión hepática - Estudios tomográficos de todo paciente con preparación previa (ayunas, creatinina normal) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: - Estudios tomográficos de los pacientes cuyas solicitudes de estudio no contaran con datos completos. 32 - Estudios tomográficos de pacientes con enfermedades de fondo. (Diabetes mellitus II, enfermedades mentales y otros) - Estudios tomográficos de pacientes con insuficiencia renal aguda y crónica. - Estudios tomográficos de todo paciente de emergencia con trauma abdominal cerrado. 3.5 INSTRUMENTOS Se utilizará una Ficha de Recolección de Datos. (Anexo 1) 33 3.6 PROCEDIMIENTOS  Se dirigió un oficio de autorización de ejecución al Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión donde se realizó el estudio (Anexo 4)  Se revisó los estudios e informes radiológicos correspondientes a Enero -Marzo del 2017 y se seleccionó las que corresponden al estudio de acuerdo a los criterios de selección.  Se recolectó la información en una ficha de recolección de datos para su posterior análisis estadístico. 3.7 ANÁLISIS DE DATOS: Los datos fueron recolectados en una base de datos en el programa Excel 2016, posteriormente se realizó la estadística en el programa SPSS v.23.0. El análisis realizado fue principalmente descriptivo. Para variables cualitativas, los resultados fueron presentados en frecuencias absolutas y porcentuales según el tipo de datos. Para las variables cuantitativas se utilizó las medidas de tendencia central y de dispersión. 3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS: Como lo instituye el artículo N° 22 de la Declaración de Helsinki de la asociación mundial médica, el comité de ética del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión fue el encargado de supervisar el cumplimiento de los aspectos éticos del presente estudio, esta información fue operada con reserva plena para los investigadores, por incluir esta investigación a pacientes, se realizó de acuerdo a los 4 principios básicos del código de ética: El respeto a la persona, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia. El Comité de Ética evaluó el estudio y observó el cumplimiento de los principios que rige los estudios de investigación. 34 IV. RESULTADOS DATOS GENERALES DEL GRUPO DE ESTUDIO A) SEXO TABLA 1. SEXO Frecuencia Porcentaje F 89 60,5% M 58 39,5% Total 147 100% Se aprecia en la tabla 1 que, de los 147 pacientes, el mayor número lo ocupan el grupo del sexo femenino con el 60.5%, mientras que el grupo del sexo masculino corresponde al 39.5% del total. B) EDAD TABLA 2. EDAD Frecuencia Porcentaje 19-29 5 3,4% 30-39 4 2,7% 40-49 19 12,9% 50-59 44 29,9% 60-69 33 22,4% 70-79 32 21,8% >80 10 6,8% Total 147 100% 35 TABLA 2.1 MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL DE EDAD Media 60,01 Mediana 60,00 Desviación estándar 13,82 Mínimo 19 Máximo 88 En Tabla 2, de los 147 pacientes, el mayor porcentaje de estudios se encuentran en el rango de edad de 50-59 años, con un 29.9%, y el menor corresponde al rango de edad de 30-39 años con un 2.7%. En la Tabla 2.1 se obtiene una media aritmética de 60.01 con una DS de 13.82, y un valor máximo de 88 y un mínimo de 19. DATOS DE LA VARIABLE DE ESTUDIO A) LESIÓN FOCAL HEPÁTICA TABLA 3 LESIÓN FOCAL HEPÁTICA LESION BENIGNA LESION MALIGNA F P F P QUISTES HEPÁTICO 103 70.07% METÁSTASIS 24 16.33% HIPERPLASIA NODULAR 8 5.44% COLANGIOCARCINOMA 4 2.72% HAMARTOMAS 1 0.68% ABSCESO CAPSULAR 4 2.72% HEMANGIOMAS 3 2.04% TOTAL 119 80.95% 28 19.05% 36 GRÁFICO 1. FRECUENCIAS DE LFH En la Tabla 3, de los 147 pacientes, se observa que el 80.95% corresponden a lesiones de naturaleza benigna, y el 19.05% a lesiones de naturaleza maligna. Siendo la patología de mayor frecuencia la del quiste hepático con 103(70.07%) y la de menor frecuencia el hamartoma con 1(0.68%). 37 RELACIÓN DE VARIABLES 1.1 EDAD Y LESIÓN HEPÁTICA TABLA 4 LESIONES FOCALES HEPÁTICAS DE ACUERDO A LA EDAD EDAD Total 19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 L F H Absceso Subcapsular Hepático F 1 0 2 1 0 0 0 4 P 25.0% 0.0% 50.0% 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0% Colangiocarcinoma Hepático F 0 0 0 1 3 0 0 4 P 0.0% 0.0% 0.0% 25.0% 75.0% 0.0% 0.0% 100.0% Hamartomas Biliares F 0 0 0 0 0 0 1 1 P 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0% 100.0% Hemangioma Hepático F 0 0 0 2 0 0 1 3 P 0.0% 0.0% 0.0% 66.7% 0.0% 0.0% 33.3% 100.0% Hiperplasia Nodular Focal F 0 2 0 4 0 2 0 8 P 0.0% 25.0% 0.0% 50.0% 0.0% 25.0% 0.0% 100.0% Metástasis Hepático F 1 0 5 4 6 6 2 24 P 4.2% 0.0% 20.8% 16.7% 25.0% 25.0% 8.3% 100.0% Quiste Hepático F 3 2 12 32 24 24 6 103 P 2.9% 1.9% 11.7% 31.1% 23.3% 23.3% 5.8% 100.0% Total F 5 4 19 44 33 32 10 147 P 3.4% 2.7% 12.9% 29.9% 22.4% 21.8% 6.8% 100.0% 38 En la Tabla 4, se observa:  El quiste hepático se encuentra mayormente en el rango de edad de 50-59 años con 31.1% y mínimamente en el rango de 30-39 años con 1.9%  La metástasis hepática se encuentra mayormente en los rangos de edad de 60-69 y 70-79 años con 25% por igual y mínimamente en el rango de 19-29 años con 4.2%. 2.1 LESIÓN HEPÁTICA Y SEXO TABLA 5 LESIONES FOCALES HEPÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO SEXO Total F M F P F P F P L F H Absceso Subcapsular Hepático 3 75.0% 1 25.0% 4 100.0% Colangiocarcinoma Hepático 3 75.0% 1 25.0% 4 100.0% Hamartomas Biliares 0 0.0% 1 100.0% 1 100.0% Hemangioma Hepático 3 100.0% 0 0.0% 3 100.0% Hiperplasia Nodular Focal 5 62.5% 3 37.5% 8 100.0% Metástasis Hepático 16 66.7% 8 33.3% 24 100.0% Quiste Hepático 59 57.3% 44 42.7% 103 100.0% Total 89 60.5% 58 39.5% 147 100.0% En la Tabla 5 se observa:  El quiste hepático se presentó mayormente en el sexo femenino en un 57.3%, mientras que en el sexo masculino en un 42.7%  La metástasis hepática se presentó mayormente en el sexo femenino con 66.7%, mientras 39 que en el sexo masculino con 33.3%  La hiperplasia nodular focal se presentó mayormente en el sexo femenino con 62.5%, mientras que en el sexo masculino con 37.5% 3.1 LESIÓN HEPÁTICA Y FASE DE REALCE TABLA 6 LESIONES FOCALES HEPÁTICAS DE ACUERDO A LA FASE DE REALCE FASE DE REALCE Total ARTERIAL PORTAL VENOSO TARDIO F P F P F P F P F P L F H Absceso Subcapsular Hepático 1 25.0% 3 75.0% 0 0.0% 0 0.0% 4 100.0% Colangiocarcinoma Hepático 3 75.0% 1 25.0% 0 0.0% 0 0.0% 4 100.0% Hamartomas Biliares 0 0.0% 1 100.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 100.0% Hemangioma Hepático 2 66.7% 1 33.3% 0 0.0% 0 0.0% 3 100.0% Hiperplasia Nodular Focal 3 37.5% 2 25.0% 1 12.5% 2 25.0% 8 100.0% Metástasis Hepático 5 20.8% 8 33.3% 5 20.8% 6 25.0% 24 100.0% Quiste Hepático 65 63.1% 17 16.5% 6 5.8% 15 14.6% 103 100.0% Total 79 53.7% 33 22.4% 12 8.2% 23 15.6% 147 100.0% En la Tabla 6, se observa:  En las LFH la fase de mayor predominio fue la arterial con 53.7%, seguido por la fase portal con 22.4%, luego la fase venosa con 8.2% y por último la fase tardía con 15.6%. 40 4.1 LESIÓN HEPÁTICA Y COEFICIENTE DE ATENUACIÓN TABLA 7 LESIONES FOCALES HEPÁTICAS DE ACUERDO AL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN UNIDADES HOUNSFIELD Total -10-0 1-10 11- 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91- 100 L F H Absceso Subcapsular Hepático F 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 4 P 0.0% 0.0% 0.0% 75.0% 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0% Colangiocarcinoma Hepático F 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 4 P 0.0% 0.0% 0.0% 75.0% 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0% Hamartomas Biliares F 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 P 0.0% 0.0% 0.0% 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0% Hemangioma Hepático F 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3 P 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 66.7% 33.3% 100.0% Hiperplasia Nodular Focal F 0 0 0 0 0 0 1 5 2 0 0 8 P 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 12.5% 62.5% 25.0% 0.0% 0.0% 100.0% Metástasis Hepático F 0 0 1 7 5 6 3 2 0 0 0 24 P 0.0% 0.0% 4.2% 29.2% 20.8% 25.0% 12.5% 8.3% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0% Quiste Hepático F 31 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0 103 P 30.1% 69.9% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0% Total F 31 72 1 14 7 6 4 7 2 2 1 147 P 21.1% 49.0% 0.7% 9.5% 4.8% 4.1% 2.7% 4.8% 1.4% 1.4% 0.7% 100.0% En la Tabla 7 se observa:  Las LFH se presentaron en un 49% en el rango (1-10 UH), seguidamente el 21.1% en el de (-10-0 UH) y en menor porcentaje (0.7%) en el rango de (11-20 UH) y (91-100 UH) después del contraste. 41 V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS La lesión focal hepática se encuentra muy frecuentemente en la práctica radiológica en distintos tipos de poblaciones, siendo de importancia identificarlas correctamente, para una adecuada adquisición de imágenes, para lograr un buen diagnóstico para su posterior tratamiento. En el HNDAC encontramos una alta prevalencia (80,95%) de LFH benignas de las cuales los quistes hepáticos constituyen la de mayor frecuencia (70.7%) y los hamartomas, la de menor frecuencia (0.68%). Las LFH malignas que representan un 19.05%, siendo de mayor predominancia la metástasis (16.33%) seguido por el colangiocarcinoma (2.72%). En contraste con la literatura extranjera encontramos resultados similares en cuanto a las lesiones benignas en el estudio de Fajardo et al. (2015) Respecto a las características demográficas, la edad promedio fue de 60 años y el grupo etario más representativo se encuentra entre los 50-59 años de edad; en cuanto al sexo, el femenino se presentó en un 60.5% y el masculino 39.5%. Esto difiere de algunos estudios como es el de Fajardo et al. (2015), que encuentra el grupo etáreo de mayor frecuencia es el de mayores de los 60 años de edad, en cuanto al sexo encontramos resultados similares en el estudio de Cruz & Vargas, (2014), donde el sexo femenino se presenta en un 73% y en (Motta, Alonso, Chirino, & González-Merino, (2012) en un 58%. De acuerdo a las características radiológicas, respecto a la fase de captación hay que tener en cuenta que dependiendo de la fase de realce hay que tener en cuenta la vascularidad de las lesiones en nuestro estudio encontramos que la fase de arterial fue de mayor importancia (53.7%) para la visualización de lesiones focales hepáticas, al igual que en el estudio de Fajardo et al. (2015) con 63.7% en la fase arterial. Cabe resaltar que en nuestro estudio estamos incluyendo la 42 fase portal, ya que la mayor vascularidad en el hígado se da en esta fase y no en la arterial. En cuanto al coeficiente de atenuación fue adquirida en la que la patología presentaba un mayor realce, en otros estudios podemos encontrarla como hipodenso, isodenso e hiperdenso, como es el caso de Fajardo et al. (2015), (Motta, Alonso, Chirino, & González-Merino, (2012) mas nosotros encontramos de gran importancia resaltar cuáles son las unidades hounsfield para obtener una mayor diferencia entre patologías y así conllevar a un mejor diagnóstico. 43 VI. CONCLUSIONES  De los 147 pacientes, se observa que el 80.95% corresponden a lesiones de naturaleza benigna, y el 19.05% a lesiones de naturaleza maligna. Siendo la patología de mayor frecuencia la del quiste hepático con 103(70.07%) y la de menor frecuencia el Hamartoma con 1(0.68%).  De acuerdo a las características demográficas el sexo femenino fue de mayor predominancia con 60.5%, siendo el quiste hepático el de mayor frecuencia. Y la edad más frecuente se encuentra dentro del rango 50-59 años.  Según las características radiológicas, en las LHF la fase de realce de mayor predominio fue la arterial con 53.7%, seguido por la fase portal con 22.4%, luego la fase venosa con 8.2% y por último la fase tardía con 15.6%. el coeficiente de atenuación las LHF se presentaron en un 49% en el rango (1-10 UH), seguidamente el 21.1% en el de (-10-0 UH) y en menor porcentaje (0.7%) en el rango de (11-20 UH) y (91-100 UH). 44 VII. RECOMENDACIONES  Las tomografías de aquellos pacientes que presentaron implantes metálicos, objetos extraños, no se tomaron en cuenta por la presencia de artefactos.  Es de importancia tener en cuenta la presencia de enfermedades de fondo específicamente que afecten la densidad hepática, como la esteatosis hepática.  En un posible estudio prospectivo se puede tener en cuenta el IMC de los pacientes para obtener datos más uniformes, en referencia a las unidades Hounsfield.  Se recomienda tener una muestra más grande para poder tener mediante estadística analítica datos significativos y buscar relaciones. 45 VIII. REFERENCIAS Carlos, J. (2006). Tumores hepáticos benignos. 20, 79–85. Casanova, D., Figueras, J., & Pardo, F. (2004). Guía clínica de Cirugía hepática. En Guías clínicas de la asociación española de cirujanos (p. 68). España: ARÁN. Contreras, D., Vásquez, C., López, J., Ramos, E., Cegarra, M., & Olalla, J. (2008). Colangiocarcinoma periférico: Semiología en TC y RM. 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ANEXOS ANEXO 1. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL ¨AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN E IMPUNIDAD ¨ HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION “IDENTIFICACIÓN DE LESIONES FOCALES HEPÁTICAS POR TOMOGRAFÍA MULTICORTE EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN, LIMA, 2017” RESPONSABLE: Lic. Martha Córdova López 1) DATOS DEL PACIENTE: Fecha de estudio: Código de Examen: Edad: Sexo: F □ M□ 2) DATOS DE ESTUDIO: A. TIPO DE LESIÓN LESIÓN BENIGNA QUISTE HEPÁTICO SIMPLE □ ABSCESO SUBCAPSULAR □ HEMANGIOMA □ HIPERPLASIA NODULAR FOCAL □ HAMARTOMA □ LESION MALIGNA METASTASIS HEPATICA □ COLANGIOCARCINOMA □ B. FASE DE REALCE C. UNIDADES HOUNSFIELD 50 ANEXO 2. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLES DEFINICIÓN CONCEPTUAL DIMENSIÓN TIPO DE VARIABLE INDICADOR ESCALA LESIONES FOCALES HEPÁTICAS Formación de contenido sólido o líquido que no forma parte de la anatomía normal del hígado TIPO DE LFH CUALITATIVA INFORME RADIOLÓGICO NOMINAL TOMOGRAFÍA MULTICORTE Procedimiento computarizado de imágenes por rayos x en él se proyecta un haz angosto de rayos x a un paciente y se gira rápidamente alrededor del cuerpo COEFICIENTE DE ATENUACIÓN CAPTACIÓN CUANTITATIVA CUANTITATIVA UNIDADES HOUNSFIELD SEGUNDOS ORDINAL ORDINAL 51 Fuente: Elaboración Propia EDAD Tiempo transcurrido a partir del nacimiento. ADULTO CUANTITATIVA AÑOS CUMPLIDOS ORDINAL DE RAZÓN SEXO Factor biológico de nacimiento FEMENINO MASCULINO CUALITATIVO GÉNERO NOMINAL 52 ANEXO 3. MATRIZ DE CONTINGENCIA PROBLEMA OBJETIVOS HIPÓTESIS VARIABLES METODOLOGÍA POBLACIÓN Y MUESTRA TÉCNICAS E INSTRUMENTO ¿Cómo identificar las lesiones focales hepáticas mediante tomografía multicorte? Objetivo General Identificar las lesiones focales hepáticas diagnosticadas por tomografía multicorte en el HNDAC-Callao de Enero a Marzo del 2017 Objetivos Específicos Identificar las lesiones focales hepáticas de acuerdo a la fase de captación de contraste No requiere formulación de hipótesis por ser un estudio descriptivo. Tomografía computada Lesión Focal Hepática Edad Sexo Observacional, descriptivo, retrospectivo y de corte transversal Población La población de estudio está conformada por los estudios tomográficos abdominales contrastados realizados en el HNDAC de enero a marzo 2017. Muestra Técnica Análisis documental Instrumento -Ficha de recolección de datos. - Informe radiológico de tomografía 53 y coeficiente de atenuación. Determinar la patología de mayor y menor frecuencia de las lesiones focales hepáticas benignas y malignas. Identificar las lesiones focales hepáticas en tomografía multicorte según edad y sexo. Se trabajó con los estudios de tomografía abdominal contrastados del HNDAC- Callao en el periodo de enero a marzo 2017