Facultad de Psicología REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA EN UN CASO DE INFIDELIDAD EN UNA PACIENTE ADULTA Trabajo Académico para Optar el Título de la Segunda Especialidad Profesional en Terapia Cognitivo Conductual AUTORA: Pasco Melendrez, Paola Domitila ASESOR Carlos Ventura, David JURADO: Figueroa Gonzales, Julio Henostroza Mota, Carmela Capa Luque, Walter Lima- Perú 2019 Universidad Nacional Federico Villarreal Vicerrectorado de INVESTIGACIÓN 2 Dedicatoria A mi Familia, esposo, hijos, padres y hermanos que son mi gran soporte, respaldo y motivación, llegando a formar parte de este nuevo reto en mi carrera. 3 Agradecimientos Quiero iniciar agradeciendo a quien hace posible que todos mis logros se realicen, al regalarme todos los días “VIDA”, gracias SEÑOR DIOS. A mi esposo, por su amor y apoyo incondicional, a mis hijos que a su corta edad entendían que mamá tenía que viajar para lograr sus metas. A mis padres que siempre creyeron en mí y me apoyaron en todo momento. A la Universidad UNFV, quién me acogió en su casa de estudio para lograr culminar mi especialidad. Y también quiero agradecerme, por seguir con mis ideales y obtener un logro más en mi carrera profesional. 4 Resumen El caso clínico que a continuación presento, tuvo como objetivo, lograr que la usuaria logre disminuir o extinguir los pensamientos distorsionados generado a partir de un suceso estresor en su relación de pareja, fue trabajada a través de la terapia cognitiva conductual, al realizar una reestructuración cognitiva de sus creencias irracionales y pensamientos distorsionados , el diseño experimental usado es el de caso único; iniciando el proceso con la entrevista conductual, la que nos permitió conocer la sintomatología propia de la usuaria que repercute con mayor prevalencia en el área cognitiva (pensamiento), la misma que generó respuesta a nivel emocional, motora y fisiológica, al mismo tiempo la entrevista me permitió elaborar la línea base para ella utilizamos inventarios como lo es Registro de opiniones y Pensamientos automáticos y el análisis cognitivo al inicio y al final de la intervención terapéutica cognitiva conductual, en la cual se trabajó reestructuración cognitiva, técnicas de relajación, psicoeducación, técnicas de bloqueo de pensamiento, solución de problemas. El resultado me permitió visualizar la disminución de los pensamientos distorsionados y las creencias irracionales frente al suceso estresor generador de niveles altos de ansiedad los que inicialmente su intensidad según el SUD era de 10 actualmente el mismo es de 3. También se puede evidenciar una disminución de las emociones, conductas y respuestas fisiológicas de manera significativa. Palabras clave: pensamientos distorsionados, creencias irracionales, ansiedad, terapia cognitivo-conductual, análisis cognitivo 5 Abstract The clinical case presented below was aimed at achieving that the user achieves to diminish or extinguish the distorted thoughts generated from a stressful event in their relationship, which was worked through cognitive behavioral therapy, when performing a cognitive restructuring of their irrational beliefs and distorted thoughts, the experimental design used is that of a single case; initiating the process with the behavioral interview, which allowed us to know the specific symptoms of the user that has a greater prevalence in the cognitive area (thought), the same one that generated an emotional, motor and physiological response, at the same time the interview It allowed me to elaborate the baseline for it, we used inventories such as Record of opinions and Automatic thoughts and cognitive analysis at the beginning and end of the cognitive behavioral therapeutic intervention, in which cognitive restructuring, relaxation techniques, psychoeducation, techniques of blocking of thought, solution of problems. The result allowed me to visualize the decrease of distorted thoughts and irrational beliefs in the face of the stressor event that generates high levels of anxiety. Initially, their intensity according to the SUD was 10, which is currently 3. It can also be seen a decrease in the emotions, behaviors and physiological responses in a meaningful way. Keywords: distorted thoughts, irrational beliefs, anxiety, cognitive- behavioral therapy, cognitive analysis 6 ÍNDICE Carátula Dedicatoria 2 Agradecimiento 3 Título 4 Resumen 4 Abstract 5 I. Introducción 9 1.1. Descripción del Problema 10 1.2. Propuesta de solución 12 1.3. Antecedentes 14 1.4. Objetivos 26 1.5. Justificación e importancia 27 1.6. Impactos esperados del proyecto 27 II. Metodología 28 2.1. Evaluación Psicológica 28 2.1.1. Historia Psicológica 28 2.1.2. Instrumentos de recolección de datos 36 2.1.3. Informe psicológico 41 III. Viabilidad del proyecto 47 IV. Productos 48 4.1. Programa de intervención: Procedimiento 48 4.2. Resultados 77 4.3. Discusión 81 4.4. Conclusión 85 V. Recomendaciones 86 VI. Referencias 87 VII. Anexos 92 7 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Programa de intervención 12 Tabla 2. Diagnóstico funcional 45 Tabla 3. Análisis funcional de la conducta 46 Tabla 4. Primera sesión: Reunión Introductoria 48 Tabla 5. Segunda sesión: Psicoeducación y autocontrol de las creencias irracionales 50 Tabla 6. Tercera sesión: Reestructuración cognitiva y entrenamiento en relajación 53 Tabla 7. Cuarta sesión: Técnicas distractivas, reestructuración cognitiva y contrato personal 58 Tabla 8. Quinta sesión: Autoinstrucciones de Meichenbaum 62 Tabla 9. Sexta sesión: Terapia de pareja y técnica de exposición 64 Tabla 10. Séptima sesión: Reestructuración cognitiva con terapia de pareja 66 Tabla 11. Octava y novena sesión: Resolución de conflictos 69 Tabla 12. Décima sesión: Reestructuración cognitiva y prevención de recaídas 72 Tabla 13. Décimo primera Sesión: Técnica del perdón y prevención de recaídas 75 8 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Puntuaciones manifestadas por la paciente, durante la primera sesión.77 Figura 2. Puntuaciones manifestadas por la paciente, durante la cuarta sesión. 78 Figura 3. Puntuaciones manifestadas por la paciente, durante la octava sesión. 79 Figura 4. Puntuaciones manifestadas por la paciente, durante la última sesión. 80 9 I. Introducción A medida que el siguiente caso clínico se desarrolló a través de un trabajo psicológico, que inicié en la atención por consulta externa a Rosario, la evaluación psicológica con las diferentes test, registros y cuestionarios, el diagnóstico clínico y el plan terapéutico, pude comprobar que el mayor desencadenante en mi paciente fueron las distorsiones cognitivas y la escasa capacidad en sus estrategias de afrontamiento, que generaron en ella pensamientos distorsionados frente a la infidelidad del esposo. El tema de Infidelidad (emocional o sexual) en nuestra actualidad es una problemática social que perturba la dinámica familiar y la relación marital, esto fue el causante en Rosario y a partir de ello surgieron para ella un sin número de pensamientos que llegaron a manifestarse en repuestas emocionales, motoras, fisiológicas y sobre todo cognitivas. A continuación, expongo el caso de una mujer adulta que presenta un Trastorno (Ideas Delirantes por celos), a partir de la infidelidad de su esposo, la misma que propicia en ella distorsiones cognitivas, y que se logró minimizar esta sintomatología, con la restructuración cognitiva. En el primer capítulo, se describe el problema, a través del marco teórico se tiene en cuenta los estudios nacionales como intencionales que tengan similaridad frente al caso expuesto, así mismo el plan de intervención que se realizó. Segundo Capítulo es el que nos da a conocer la metodología, explicando el tipo de investigación que se realizó, la elaboración de la historia psicológica, el problema actual la presentación del problema actual, desarrollo cronológico del problema que presentó, su historia personal y familiar, el diagnóstico psicológico teniendo en cuenta los criterios de la DSM V, los instrumentos utilizados en la evaluación psicológica y los informes propios de cada uno, y el informe integrado. 10 El programa de intervención cognitivo conductual se redacta en el capítulo IV, el mismo que muestra la línea base de los síntomas principales, las estrategias utilizadas por sesiones, los registros después de un mes y al tercer mes con los resultados obtenidos después de aplicar dicho proceso de cambio. En los capítulos II, IV y V, detalla las condiciones que se dieron en la ejecución del caso; el procedimiento, resultados y discusión; así como las recomendaciones respectivamente- Y en los últimos capítulos como lo son VI y VII las referencias y anexos. Es así como se describe el inicio, proceso y la terminación del caso Reestructuración cognitiva en un caso de infidelidad en una mujer adulta. 1.1. Descripción del Problema El Portal de Internet De Perú (2017) hizo una investigación que tuvo como resultados cifras de infidelidad, según hombres y mujeres en el Perú. Los hombres son infieles en un 77.43%, mientras que las mujeres en 61.52%. Puicón y Salas (2016) realizaron un estudio en el distrito de José Leonardo Ortiz en Chiclayo, en 150 mujeres de 18 y 30 años de edad, para determinar la relación entre satisfacción sexual y predisposición hacia la infidelidad con una alta significancia de p<0.01, y que el 94% de las mujeres se encuentra insatisfechas sexualmente, por lo cual tienen mayor probabilidad de infidelidad. It User (2014) reveló un sondeo de una página web denominada Ashley Madison, que demuestra la cantidad de infieles por región de Perú, teniendo el primer puesto los habitantes de Callao, consecuentemente se encuentra Amazonas y Cajamarca, dejando a la zona norte como más infieles entre los peruanos, en el cuarto lugar la provincia de Lima, seguida por Junín y Arequipa. En el séptimo lugar se encuentra Ayacucho, el octavo Ica, noveno Tacna, y el décimo lugar para la región de La Libertad. 11 El Comercio (2017) revela que la red social Second Love, que es un sitio web para personas comprometidas que buscan una relación paralela, realizó un sondeo de los países con la mayor cantidad de personas infieles, teniendo como resultado que el 50% de los usuarios proviene de Latinoamérica, quedando en primer lugar el país de Argentina, seguido de Brasil, México, Chile, Uruguay y Colombia. Así mismo se demostró que el 70 % de los visitantes infieles son hombres. Corbin (s.f.), informó que la web The Richest, llevó a cabo un estudio para conocer los países más infieles en el mundo. Teniendo el 56% y primer puesto, el país de Tailandia, en segundo puesto Dinamarca en un 46%, en tercer puesto Italia en un 45%, cuarto puesto Alemania en 45%, quinto lugar Francia en 43%, sexto lugar Noruega en 41%, séptimo puesto Bélgica en 40%, octavo puesto España con 39%, Reino Unido en el noveno lugar con 36% y finalmente Finlandia en 36%. El siguiente caso describe el trabajo realizado con Rosario, una mujer adulta que desencadena toda una sintomatología propia de respuestas a nivel cognitivo (distorsiones cognitivas) a partir de un evento estresor (infidelidad de su esposo), se evidenció escasos recursos de afrontamiento y solución del problema lo que acrecentó su repertorio conductual (cognitivo, emocional, motora y fisiológica) en forma desadaptada, para ello se realizó un trabajo terapéutico basado en la reestructuración cognitiva para minimizar los pensamientos distorsionados que parten de la infidelidad de su esposo. La terapia cognitiva conductual permitió a Rosario tener un entrenamiento en sus habilidades sociales y mejorar sus niveles de afrontamiento y solución de problemas teniendo como respuesta la eliminación progresiva de las respuestas cognitivas. En vista que el caso que ha presentado Rosario es uno de los tantos problemas sociales y con mucha frecuencia que produce distorsiones cognitivas pensamientos disfuncionales los cuales minimizan la calidad de vida del paciente, así como sintomatología concomitante (ansiedad) por lo expuesto se plantea el siguiente problema: ¿Cuál es el efecto de las técnicas cognitivas conductuales, en la disminución de la ansiedad y en reestructuración de ideas disfuncionales? 12 1.2. Propuesta de solución. Tabla n°1 Programa de intervención Sesión Técnica y/o Estrategia Objetivo 1 Reunión introductoria 1. Presentación y Bienvenida 2. Propósito del tratamiento 3. Desarrollo central de la sesión 2 Psicoeducación Autocontrol 1. Informar a la paciente, acerca de las creencias irracionales y su repercusión en la vida cotidiana. 2. Hacer un registro acerca de las conductas problema 3 Autocontrol Reestructuración cognitiva Entrenamiento en relajación 1. Revisar el registro y hacer retroalimentación 2. Orientar acerca de los elementos que conforman la terapia cognitiva 3. Identificar los pensamientos irracionales y distorsiones cognitivas 4. Proporcionar a la paciente, diversas técnicas de relajación para que sean aplicadas en el momento que se presenten pensamientos automáticos. 13 4 Reestructuración cognitiva Contrato conductual Bloqueo del pensamiento 1. Modificar las creencias irracionales de la paciente, que ocasionen celos y por ende discusiones en la pareja 2. Contrato conductual para reducir conductas problemáticas relacionadas a los celos 3. Entrenar a la paciente para que excluya, cualquier pensamiento indeseable acerca de los celos e infidelidad 5 Entrenamiento en resolución de problemas 1. Mejorar las estrategias cognitivas y conductuales del paciente, para generar alternativas de soluciones, frente a los problemas que ella crea en sus pensamientos. 6 Terapia de pareja Exposición con prevención de respuesta 1. La pareja de la paciente colaborará con la intervención terapéutica 2. Se realizará la exposición con prevención de respuesta, previamente acordando con la pareja 7 Terapia de pareja Reestructuración cognitiva 1. Debatir las creencias irracionales y distorsiones cognitivas 2. Promover la comunicación asertiva 8 y 9 Resolución de conflictos 1. Manejar conflictos 2. Fomentar el hecho de retomar actividades placenteras de la pareja 14 10 Reestructuración cognitiva Prevención de recaídas 1. Continuar con el debate de creencias irracionales 2. Informar a la paciente y su pareja acerca de posibles recaídas en los celos y cómo se puede manejar esta situación 11 Prevención de recaídas Autocontrol 1. Evaluar la disminución de creencias irracionales y distorsiones cognitivas 2. Conclusiones y cierre 1.3. Antecedentes Luego de realizar una búsqueda en la base de datos tales como Scielo, Proquest, y otros se obtienen los siguientes estudios. Estudios Nacionales. Juárez y Pacheco (2018) realizaron un estudio en la ciudad de Arequipa, que tenía como objetivo conocer la relación entre el nivel de celos y el grado de compromiso en 348 personas, tanto mujeres y hombres con 2 años de casos en adelante. Se utilizó dos cuestionarios: Inventario Tridimensional del Amor y el Cuestionario Multidimensional de celos. Los resultados demuestran una relación directa entre el nivel de celos y el grado de compromiso. Por otro lado, se observa que el 43,1% del total que muestran un nivel de celos altos tienen de 2 a 10 años de matrimonio, mientras que el 15,1% con nivel de celos moderados tienen más de 25 años de casados. De igual manera, se observa que el 43,7% del total con un grado de compromiso medio tienen de 2 a 10 años de matrimonio, mientras que el 28,3% con grado de compromiso alto tienen más de 25 años de matrimonio. Valdivia y Vargas (2017) realizaron una investigación en la ciudad de Arequipa con 197 mujeres y 128 hombres, estudiantes de pregrado, para determinar si existía relación entre la dependencia emocional y las distorsiones cognitivas, para 15 lo cual utilizaron el Inventario de Pensamientos Automáticos (IPA) y el Inventario de Dependencia Emocional (IDE). Al analizar estadísticamente, se determina que existe una relación positiva y directamente proporcional entre las distorsiones cognitivas y la dependencia emocional. Las distorsiones cognitivas que más presentan los estudiantes con niveles de dependencia emocional son “Falacia de recompensa divina”, “Falacia de razón” y “Filtraje”. Vera (2015) realizó un estudio descriptivo comparativo, en la ciudad de Chiclayo, con 20 hombres y 20 mujeres, de 25 a 60 años, para determinar los factores que condicionaban la infidelidad en la relación de pareja, utilizando como instrumento la escala Relacional de Pareja. Obtuvo como resultado que los hombres en el factor diferencias e incompatibilidad obtuvieron un 100%, seguido por prejuicios sociales 90%, comunicación ineficaz, rutina e insatisfacción, inestabilidad y celos 85%. A diferencia de las mujeres en el factor comunicación ineficaz 100%, diferencias e incompatibilidad y prejuicios sociales un 95%, rutina e insatisfacción 85% y el factor inestabilidad y celos 80%. Riofrio y Cobeñas (2015) investigaron las distorsiones cognitivas según niveles de dependencia emocional en estudiantes de una universidad privada en Pimentel, para lo cual trabajaron con una población de 372 sujetos de ambos sexos cuyas edades estaban entre los 17 y 34 años de edad a quienes se los evaluó con el Inventario de Pensamientos Automáticos (Ruiz & Lujan) y el Cuestionario de Dependencia Emocional (Lemos & Londoño). Los resultados demostraron que las distorsiones cognitivas predominantes en los estudiantes son la de recompensa divina representado por el 38%, falacia de razón por el 26%, deberías por el 19% y falacia de cambio por el 18% de universitarios. Estudios Internacionales. El estudio realizado tuvo el propósito de reducir los niveles de celos de tipo pasional y obsesivo, en seis mujeres, estudiantes universitarias, con edades entre los 18 y 35 años de edad, residentes de la ciudad de Bogotá, fue un estudio de tipo caso único con diseño AB. Se realizó una intervención cognitivo conductual, que consistía en autocontrol, reestructuración cognitiva, terapia de pareja y exposición 16 con prevención de respuesta; se obtuvo como resultados, diferencias significativas de los puntajes, para lo cual se aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon, que demostró una significancia bilateral de 0,028 (p<,05), en los puntajes de la escala Interpersonal de Celos en la aplicación pre y post. (Martínez-León et al., 2016). Rosal (2014) realizó un estudio con 32 personas, de edades entre 30 a 50 años, que se encuentran en una relación de pareja. La investigación tenía como propósito medir las ideas irracionales en personas con una relación de pareja, en 5 niveles: afectivo, neurótico, somático, familiar, social y cultural, para lo cual se utilizó el Inventario de Ideas Irracionales, propuesto por la Universidad Rafael Landívar- Guatemala. En cuanto al Nivel Neurótico, el porcentaje más alto es de 68.75 en la categoría de Medianamente, lo que evidencia afección significativa de sintomatología relacionada con la neurosis en las ideas irracionales y, en segundo lugar, el porcentaje más cercano es el de Bastante con 18.75 que representa la atención clínica que requieren algunos de los participantes. Canto, García y Gómez (2009) diseñaron una investigación conformada por 250 mujeres y 122 varones, los cuales tenían edades entre 18 y 30 años de la Universidad de Málaga- España. Tuvo como propósito conocer las diferencias entre ambos sexos, en situaciones desencadenantes de celos y cómo son afectadas por ciertas características de las relaciones de pareja. Para ello, se utilizó el cuestionario ANOVA, que plantea una infidelidad sexual y otro de infidelidad emocional. Los resultados demostraron que las mujeres experimentan mayor preocupación frente a la infidelidad emocional, siendo este de 64.2% y los hombres al pensar sobre una supuesta infidelidad sexual de su pareja, siendo de 60%. Cuesta (2006) realiza una intervención cognitiva en 24 sesiones para una mujer de 41 años, que acude inicialmente por problemas de ansiedad, pues presenta trastorno obsesivo-compulsivo en el que las naturalezas de las obsesiones generan creencias irracionales ante una posible infidelidad de su pareja. Como parte de la intervención se lleva a cabo la reestructuración cognitiva de las creencias ligadas a la ansiedad y al papel funcional de la preocupación. En los resultados obtenidos queda reflejada la reducción de las puntuaciones de los instrumentos 17 psicométricos utilizados en la evaluación y en el nivel de satisfacción verbalizado por la paciente. El estudio realizado, tenía como objetivo la aplicación de un programa conductual para el tratamiento de los celos patológicos. Fue aplicado a una mujer de 29 años, quien tenía sospechas de infidelidad hacia su novio, debido a la creencia de que, para sentirse segura, él debía sentir y pensar en cada momento como ella. Se elaboró una estrategia de intervención multimodal (exposición, prevención de respuesta, reestructuración cognitiva, control de la ira, etc.). Los resultados fueron muy satisfactorios y se consiguieron en un plazo muy razonable, debido a factores intrínsecos y extrínsecos como el apoyo de su familia y pareja (Alario, 2002). Carrascoso (2002) aportó un trabajo en la intervención de psicoterapia analítica funcional con un paciente varón de 31 años, quien celaba a su pareja constantemente por pensamientos intrusivos acerca de dudas y desconfianza sobre la fidelidad de su pareja, no obstante, el propio paciente consideraba absurdos sus celos. La terapia duró alrededor de 1 año y medio y posterior seguimiento. Se trabajaron procedimientos de modificación de conducta como la exposición en vivo, prevención de respuesta, posponer, sustantivar, extinción y RDO (reforzamiento de otra conducta) y el entrenamiento asertivo. Así mismo se enfocaron reglas de la psicoterapia analítica funcional. La intervención tuvo resultados exitosos, pues los episodios de celos se habían reducido a la mínima expresión, el paciente informó de que los celos solo se manifestaban en escasas ideas. Base Teórica Científica a) Reestructuración cognitiva. La reestructuración cognitiva, según Bados y García (2010) consiste en que “el cliente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestione sus pensamientos desadaptativos, de modo que queden sustituidos por otros más apropiados y se reduzca o elimine así la perturbación emocional y/o conductual causada por los primeros” (p.2). 18 El terapeuta trabaja conjuntamente con el paciente para determinar si los pensamientos, considerados como hipótesis, son útiles o no. Para realizar la reestructuración cognitiva, los terapeutas formulan preguntas y experimentos conductuales, para que así sean los mismos pacientes quienes evalúen y pongan a prueba sus pensamientos negativos y confirmen o descarten la utilidad de los mismos (Clark, como se citó en Bados & García, 2010). Minici, Rivadeneira y Dahab (2005) refieren que el eje central de la técnica de la reestructuración cognitiva es desafiar los pensamientos que se detectan. Para realizar esto, se deben llevar las ideas hacia la experiencia, es decir ayudar a que la persona replantee sus pensamientos en base a sucesos pasados reales, no obstante, cuando estos no son suficientes, el terapeuta intenta generarlas a través de experimentos conductuales. Moreno (2013) menciona que la reestructuración cognitiva se utiliza como método de intervención en la terapia cognitiva, el cual consiste en hacer uso de diferentes métodos para convertir los pensamientos negativos en otros pensamientos más positivos, con la finalidad de favorecer recursos al paciente. Según Froján - Parga y Calero - Elvira (2011) la técnica de reestructuración cognitiva, es “un proceso de condicionamiento verbal en el cual la conducta verbal del terapeuta en sesión tiene una determinada función (discriminativa, reforzante, de castigo, motivadora, etc.) y va moldeando el comportamiento del cliente” (p.664). Mejicanos (2016) define a la reestructuración cognitiva como la identificación de comentarios irracionales acerca de sí mismos que ocasionan en la persona, cambios a nivel conductual, emocional y fisiológico; al identificar estos pensamientos, podrán analizar realmente lo que les sucede y entender pautas que les servirán para controlar y manejar sus emociones. Por otro lado, Gonzáles y López (1999) entiende este término como “el proceso mediante el cual modificamos nuestras formas inadecuadas de pensar, debido a las evidencias contrarias que nos ofrece la experiencia o al hecho de asumir líneas de razonamientos más atinadas” (p.112). 19 Hernández y Sánchez (2007) explican que la reestructuración cognitiva se basa en lograr que el paciente sea capaz de “tomar conciencia de que sus autoafirmaciones respecto de sí mismo en ocasiones son erróneas; por tanto, el paciente aprende a modificar y a cambiar sus creencias básicas, sus expectativas y formas erradas de interpretar sus capacidades y desempeño” (p.63). Tipos de reestructuración cognitiva. Modelo de Terapia Cognitiva de Aaron Beck. Según García (2017) la terapia cognitiva de Beck, se aplica cuando existe una disfunción en el procesamiento de información y surgen los trastornos emocionales y conductuales. La terapia de Beck tiene un enfoque psicoeducativo y colaborativo, el cual permite el descubrimiento de manera guiada, pues el terapeuta trabaja conjuntamente con el paciente para analizar los pensamientos y descubrir alternativas más racionales. Modelo de Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis. García (2017) refiere que el modelo de Albert Ellis de reestructuración cognitiva “defiende que la perturbación emocional no está provocada de forma directa por la situación, sino por la interpretación que se hace de ella. Y cuando las situaciones se interpretan a partir de creencias irracionales aparece el malestar” (párr.12). Objetivos de la reestructuración cognitiva. Mejicanos (2016) refiere que, dentro de los principales objetivos de la reestructuración cognitiva, se encuentran: Proporcionar información al individuo sobre cómo se ocasionó la situación que está atravesando. Orientar al paciente a realizar una lista de aquellos pensamientos irracionales, a través de una autoobservación. Cuando el paciente reconozca sus pensamientos irracionales, se muestran alternativas para dejar de creer en estas. Poner en práctica lo anteriormente dicho para obtener probables resultados. 20 Fases para realizar la reestructuración cognitiva. Riella y Martins, como se citó en Mejicanos (2016, p.14) denominan tres estadios de la reestructuración cognitiva: Fase de concientización: El terapeuta ayuda al individuo a identificar el pensamiento distorsionado. Fase de exploración: Se discute y explora en cada sesión el pensamiento distorsionado y se ofrecen estrategias para su modificación. Fase de modificación: El terapeuta auxilia al paciente a cambiar el pensamiento negativo por uno positivo. Pasos para aplicar la técnica. Gonzáles (2006) menciona una serie de pasos para organizar adecuadamente los pensamientos: Descripción objetiva del suceso: cómo y durante cuánto tiempo sucedió, quién estaba presente durante ese momento. Descripción de las respuestas emocionales: cómo te sentiste, cuál fue tu comportamiento durante el suceso y después de que este pasara. Ideas irracionales que han aparecido Discusión de las ideas irracionales: Analizar las ideas irracionales, para comprobar que no son ciertas. Para ello, se utilizan estrategias como; autoafirmaciones que provoquen cambios de manera automática ante los pensamientos irracionales, analizar y reflexionar la situación de una manera positiva, exagerar los pensamientos negativos haciendo uso del humor. Modelo A-B-C-D-E – Ellis. Sostiene Ellis, que el generador de lo que enferma u ocasiona malestar emocional y conductual (C) a un sujeto no viene a ser el factor estresor en sí (A), sino es la interpretación del individuo ante dicho factor estresor (B), es decir, la intensidad del malestar (C) dependerá de las distorsiones cognitivas que el individuo tenga (B). Los pensamientos distorsionados o las creencias irracionales más relevantes o automáticas deben ser reestructuradas, para obtener como resultado 21 un adecuado equilibrio emocional (Ellis, 1997 citado en Llerena, 2017). D es el elemento que permite debatir, siendo una técnica importante de la TREC para modificar los pensamientos, creencias e interpretaciones irracionales para convertirlos en racionales; a la vez es una técnica que permite que la persona sea consiente de los pros y contras de la conducta que presenta se trabaja con cuestionamientos, así como ¿Qué es lo peor que pasaría?, también permite la utilizar de forma precisa y clara los términos sin llegar a las distorsiones cognitivas. Contrarrestar las distorsiones cognitivas ya sean los pensamientos o las creencias es el objetivo del elemento E, logrando así la reestructuración de un pensamiento y creencia racional, permitiendo al sujeto un repertorio conductual en las áreas cognitivas emocional conductual y fisiológica de forma adaptada. Entrenamiento en asertividad. Bosqued (2005) define el asertividad como “adquisición de comportamientos que permiten defender nuestros propios derechos sin dañar los derechos de los demás. Una persona asertiva tiene la capacidad de expresar abiertamente sus opiniones, sentimientos, necesidades, demandas, y sus negativas valorando a la otra persona, aun sabiendo que puede ser excluido al no obtener la aceptación de los demás” Entrenarse en asertividad, permite que la persona con dificultades, logre con el trabajo dado por el terapeuta la adquisición de un repertorio conductual adecuado a través de habilidades sociales que se plasma en su interacción personal de su vida cotidiana, el trabajo realizado por el terapeuta permite facilitarle al paciente poder tener una visión objetiva del desarrollo de su conducta, así mismo poder ser el mismo modelo para lograr el cambio esperado (Bosqued, 2005). Eficacia de la reestructuración cognitiva para delirios de celos. Bataller (2006) luego de hacer un análisis entre diferentes estudios de pacientes con celotipias, realiza una explicación acerca de qué tratamiento es eficaz, para los diferentes niveles de celos. Menciona que existen celos patológicos delirantes y de carácter obsesivo, para los cuales existen diferentes estrategias terapéuticas. En cuanto a los celos patológicos delirantes, se utiliza primordialmente 22 un tratamiento psicofarmacológico, por otro lado, en los celos de carácter obsesivo, se emplean técnicas de tipo psicológico, cognitivo, conductual o conjuntamente ambos. El tratamiento farmacológico es eficaz, a la par con un tratamiento conductual cognitivo, que es el más eficiente para los celos obsesivos, resaltando la importancia de técnicas conductuales como la saciación, exposición con prevención de respuesta, modulamiento, etc.; así mismo son importantes las técnicas cognitivas, principalmente la reestructuración cognitiva para mantener los resultados ya logrados posterior a la intervención. Por otro lado, Carlen, Kasanzew y López (2009) refieren que los celos patológicos son resultado de los numerosos sesgos cognitivos que presentan estos pacientes. Es por eso que, Deffenbacher menciona que, dentro de las técnicas cognitivas, la reestructuración cognitiva es eficaz y útil para intervenir sobre los sesgos que se producen en el procesamiento de la información. b) Creencias irracionales y distorsiones cognitivas. Creencias Irracionales. Oblitas, como se citó en Rosal (2014) menciona a Beck y Ellis, quienes sustentan que las creencias o pensamiento irracionales son “considerados deformados, estos son creados por interpretaciones incorrectas que llevan a sentimientos depresivos, coléricos o en general negativos” (p.11) Las creencias irracionales son un conjunto de ideas que las personas manejan acerca de ellos mismos, los demás o la vida. Estas son erróneas y no están basadas en la realidad, son inflexibles y difíciles de modificar, regularmente son dañinas para el individuo que las alberga (Rosal, 2014, p. 65) Jervis, como se citó en Rosal (2014, p .12), señala que Ellis, diserta las bases sobre las cuales surgen las creencias irracionales: Tenemos una necesidad absoluta de cariño y aprobación por parte de la gente que nos rodea. Es horrible que las cosas no sean siempre como deseamos. 23 Necesitamos contar con el apoyo de alguien más fuerte o poderoso para desenvolvernos adecuadamente. Principales creencias irracionales. Según Santos, Albert Ellis señaló 11 de las principales creencias irracionales, como se citó en Rosal (2014, pp.17 y 18): Para ser humanos es imprescindible ser amado o aceptado por cualquier otro miembro relevante del círculo. Uno tiene que ser muy competente y saber resolverlo todo si quiere considerarse necesario. Hay gente mala, despreciable, que debe ser severamente castigada por la villanía. Es desastroso y catastrófico que las cosas no sigan un único camino y no acontezcan de la única forma que a uno le gustaría. La desgracia o la infelicidad humana es debida a causas externas y la gente no tiene ninguna o muy pocas o ninguna posibilidad de controlar sus disgustos o trastornos. Si algo es, o puede llegar a ser peligroso y/o aterrorizante, uno debe preocuparse terriblemente al respecto y recrearse en la posibilidad de que ocurra. En la vida hay veces que es mejor evitar que hacer frente a algunas dificultades o responsabilidades personales. Uno depende de los demás. Siempre se necesita alguien más fuerte que uno mismo en quien poder confiar. Un suceso pasado es un decisivo determinante de la conducta presente, porque si algo nos afectó sobremanera una vez en la vida debe continuar perturbándonos indefinidamente. Uno debe estar permanentemente preocupado por los problemas de los demás. 24 Existe invariablemente una solución perfecta y precisa para los problemas humanos y es catastrófico que uno no dé con esa maravillosa solución. Distorsiones cognitivas. Principales distorsiones cognitivas en la pareja. Según Fuster (2017) las principales distorsiones cognitivas que destruyen a las parejas son: Abstracción selectiva: Consiste en brindar atención a un solo detalle de la situación, ignorando información importante e interpretándola fuera de contexto, debido a que se da mayor importancia a los detalles negativos, dejando de lado los positivos. Un ejemplo sería, pensar que si la pareja no está siendo cariñosa en un momento es porque debe estar enojada otra vez. Pensamiento dicotómico: En esta distorsión cognitiva, las situaciones son consideradas como todo o nada, bueno o malo, éxito o fracaso, etc. Un ejemplo: cuando la pareja le dice que fue demasiado bueno con su amiga/o, piensa que todo lo hace mal. Inferencia arbitraria: Extraer conclusiones que no se basan en hechos precisos, aun así, cuando la conclusión es contraria a la evidencia. Por ejemplo, pensar que la pareja llega tarde porque estuvo con otra persona con la cual tiene una relación. Sobregeneralización: Solo uno o dos incidentes aislados representan las demás situaciones similares, es decir se basan en hechos con algunas características comunes, pero no necesariamente están relacionados. Un ejemplo: La pareja no quiere tener relaciones sexuales una vez, entonces se interpreta como que ya no le atrae y siempre va a rechazarla. Magnificación y minimización: Es la tendencia a exagerar lo negativo de un hecho y minimizar lo positivo de una situación. Por ejemplo, pensar que, por un gasto imprevisto de la pareja, ya estarán destruidos económicamente. 25 Personalización: Atribuir sucesos exteriores hacia uno mismo, sin tener pruebas suficientes que sea así. Un ejemplo: La pareja comenta que tiene un amigo que habla mucho y le molesta, entonces la otra persona supone que le molesta cuando le cuenta sus problemas. Celos y crisis en la pareja. Definición de celos. Echeburúa, como se citó en Cuesta (2006) refiere que “los celos constituyen un sentimiento o una emoción que surge como consecuencia de un exagerado afán de poseer algo de forma exclusiva (me perteneces) y cuya base es la infidelidad - real o imaginaria de la persona amada” (p.72). Celos patológicos. Según Albuquerque & Soares; Cobb & Marks; Moone; Vaz Serra, como se citó en Carlen et al. (2009) los celos patológicos pueden manifestarse clínicamente en diferentes niveles; en cuanto al plano emocional, es común la ansiedad con o sin agresividad; en el nivel cognitivo, se presentan los pensamientos intrusivos acerca de una infidelidad; y finalmente la manifestación conductual, se da mediante demandas de seguridad y rituales compulsivos con el propósito de controlar a la pareja. Clasificación de los celos patológicos. Echeburúa y Montalvo, plantean que los celos pueden clasificarse en pasionales, obsesivos y delirantes. Los primeros son aquellos que no presentan comorbilidad con otro trastorno psicológico específico, además la ansiedad e inseguridad que presentan por el miedo a perder la pareja, afectan excesivamente su autoestima. En cuanto a los celos obsesivos, Lorenada, Sophia, Sanches, Tavares y Zilberman refieren que se identifican por pensamientos o impulsos mentales de manera involuntaria que afectan el funcionamiento mental y bienestar de la persona, por ende, el malestar percibido es mayor al anterior; y los celos delirantes, que se diferencian por ideas delirantes como consecuencia de una equivocada interpretación de la realidad, además tienen comorbilidad. con la 26 paranoia, abuso de sustancias, psicosis, trastornos del estado de ánimo y trastorno obsesivo compulsivo (Martínez-León et al., 2016). Crisis en la pareja. Según Reyes, como se citó en Rosal (2014) las tres crisis relevantes a la pareja son: Primera crisis: Enamoramiento y desenamoramiento; en esta fase de la crisis, la pareja descubre que la persona no es tal y como la había idealizado, descubre el amor, en una forma verdadera, por lo cual tiene que aceptarlo con sus defectos, sin anteponer sus deseos probablemente irreales. Segunda crisis: Comenzar a dudar sobre la relación y la diferencia que existía entre el enamoramiento y la realidad, la persona se da cuenta que hubo idealización y expectativas diferentes frente a lo que se encuentra, en donde el narcisismo prevalece en cierta parte. Esta duda puede generar infidelidad, sofoco y anhelo por volver a vivir el enamoramiento. Tercera crisis: En esta fase se acepta a la otra persona con todas sus características, la relación se fortalece, se deja a un lado el narcisismo y comienza el compañerismo y solidaridad. La pareja probablemente tiene hijos, se concentran en mirarse uno al otro, pero la diferencia está en que ya no existe la idealización del principio de la relación. 1.4. Objetivos 1.4.1. Objetivo General Aplicar un programa cognitivo conductual, para minimizar los niveles de ansiedad con un SUD igual o menos a 5/10 y sustituir las creencias irracionales y/o distorsiones cognitivas. 1.4.2. Objetivos específicos  Minimizar las distorsiones cognitivas, a través de la reestructuración cognitiva.  Minimizar las creencias irracionales, a través de la reestructuración cognitiva 27  Enfrentar el repertorio de pensamientos irracionales, a través de la terapia cognitiva de Beck, que implica la triada cognitiva (de sí mismo, del mundo y del futuro).  Enfrentar el repertorio de distorsiones cognitivas, a través de la terapia cognitiva de Beck, que implica la triada cognitiva (de sí mismo, del mundo y del futuro).  Disminuir la frecuencia, duración e intensidad de las respuestas emocionales y fisiológica que produce las distorsiones cognitivas, a través de psicoeducación debate de pensamientos, autoinstrucciones y entrenamiento en habilidades sociales (solución de problemas, comunicación, asertividad).  Disminuir la frecuencia, duración e intensidad de las respuestas emocionales y fisiológica que produce las creencias irracionales, a través de psicoeducación debate de pensamientos, autoinstrucciones y entrenamiento en habilidades sociales (solución de problemas, comunicación, asertividad). 1.5. Justificación e Importancia La presentación de este caso clínico tiene como finalidad dar a conocer como nuestros repertorios de respuestas cognitivas pueden desencadenar en las personas consecuencias a nivel emocional motoras y fisiológicas repercutiendo en el manejo de nuestras habilidades sociales en los diferentes entornos donde actuemos, Es por ello que el trabajo de la técnica cognitiva conductual como es la reestructuración cognitiva permite intervenir en casos similares y en poblaciones vulnerables que contribuya mejorar la calidad de vida a los usuarios. Permite protocolizar y unificar criterios en intervención cognitiva conductual. 1.6. Impactos esperados del proyecto Este tipo de investigaciones se toman en cuenta para elaborar programas de intervención a nivel preventivo promocional, y en la atención primaria. 28 II. Metodología Tipo de investigación: Aplicada (Kerlinger,1975), diseño de caso único (Hernández, Fernández y Baptista, 2015) 2.1. Evaluación Psicológica 2.1.1. Historia Psicológica Datos de filiación - Nombre y Apellidos: Rosario C.P - Edad: 43 años - Lugar y fecha de nac: 04/05/1974 Cajamarca - Grado de instrucción: Superior - Derivado por: Servicio de Medicina Interna - Dirección: Ca. Daniel Alcides Carrión- Cutervo - Teléfono: 945787260 - Fecha de entrevista: Agosto del 2017 - Lugar de entrevista: Hospital II Luis Heysen Incháustegui - Terapeuta: Ps. Paola Pasco Meléndrez Motivo de consulta La paciente acude a consulta por voluntad propia debido a que ´los últimos 3 meses presenta, ciertos pensamientos que le generan malestar emocional y dificultad en la interacción con su familia especialmente con su esposo, ella refiere “estoy aquí porque necesito ayuda, ya no puedo más “, Rosario manifiesta que desde que descubrió a su esposo siéndole infiel con otra mujer, a partir de ese momento ha desencadenado una serie de malestares tanto emocional como físicas acompañado frecuentemente de pensamientos irracionales. 29 Problema actual Presentación actual del problema Rosario narra, que en los últimos 3 meses ha manifestado diariamente sentimientos de Tristeza (10/10), miedo(10/10), cólera(10/10) y ansiedad (10/10), generalmente por la mañana que es cuando sale su esposo a trabajar, repercutiendo en síntomas físicos como opresión en el pecho, taquicardia, somnolencia, náuseas, temblores de manos y piernas, también comenta que tiene inquietud motora, se traslada de un ambiente a otro compulsivamente, refiere que tiene pensamientos que se repite continuamente, cuando su esposo se ausenta de la casa ya sea por trabajo o por alguna actividad que tenga que realizar "ya está en la calle, seguro que se quedará todo el día con esa mujer", " eso es lo que él busca, humillarme" "nunca la va a dejar", "por qué mi vida tienen que ser así". Rosario comenta que cuando su esposo se acerca hacía ella manifestándole alguna muestra de afecto ya sea física o verbalmente, ella tiende a rechazarlo, alejándose de él o retirándose a otro ambiente; el esposo reacciona diciéndole "después te estas quejando, tú buscas las cosas y luego te haces la víctima"; interpretándolo ella con pensamientos distorsionados e irracionales "entonces sigue con ella", "me lo dice abiertamente", "es un desgraciado no valora a la familia", posteriormente tiene reacciones físicas fatiga, taquicardia, subida de presión y temblor en el cuerpo, también tiene sentimiento de cólera(08/10) Cuando Rosario tiene una discusión con su esposo, los hijos se acercan, al tener el apoyo de ellos Rosario rompe en llanto, posteriormente los hijos le reclaman al padre diciéndole “ya no le digas nada a mi mamá que eso la lastima". El esposo generalmente sale de la casa por unas horas y eso genera en Rosario miedo (10/10) teniendo el pensamiento "seguro que va a ir a buscarla". Rosario comenta que cuando ella regresa del colegio espera que su esposo llegue a la hora habitual, sin embargo, cuando él demora ella empieza a pensar “no tiene por qué demorarse”, “no creo que se atreva a seguir en lo mismo”, esto genera en ella cólera (09/10) y ansiedad (09/10), ella se dirige a la ventana y está ahí 30 esperando hasta que llegue, siente que su cuerpo tiembla. Al llegar el esposo se tranquiliza realizando sus actividades cotidianas. Ella refiere que evita pasar por el parque donde descubrió a su esposo siéndole infiel, sin embargo, en ocasiones ha tenido que ir por esa ruta, ya que por ahí se ubica las oficinas de la UGEL, que es donde se realizan algunos trámites propios de su labor, esto en ella hace que tenga una serie de conductas, tiene opresión en el pecho, taquicardia, ansiedad (10/10), su paso es más ligero, y piensa “quiero salir de este lugar “esto me tortura”. En ocasiones Rosario compara su vida matrimonial con la de su madre y hermana, pensando “esto es un karma, será que terminaré igual que ellas separada de mi esposo”, eso a ella le genera miedo (10/10), ansiedad (10/10) Tristeza (10/10), terminando en llanto. A ella le preocupa como sus hijos se ven afectados cuando ella se siente mal o discute con su esposo debido a un reclamo que ella hace cuando su esposo llega tarde, piensa “por qué el no ama más a sus hijos y les da tranquilidad respetando a su familia y no estar buscando a la mujer esa” produciendo en ella sentimientos de cólera (10/10) y subida de presión. Cuando Rosario ha participado de alguna reunión con amistades y se ha tocado el tema de infidelidad, ella ha experimentado síntomas de taquicardia, enrojecimiento de la cara y temblor en las manos, llanto ansiedad (10/10) Tristeza (10/10), y pensamientos como “por qué me paso todo esto a mí, si todo el tiempo me dediqué a mi hogar a tener una familia como la que no pude tener de pequeña” y prefiere retirarse del ambiente donde se han reunido sus amigas. Desarrollo cronológico del problema A la edad de 7 años, Rosario, recuerda mucho las peleas constantes que había entre sus padres, debido a las continuas infidelidades de él, cada vez que sucedía esto ella siempre corría a buscar a su abuela materna que vivía a lado de su casa para que fuera a hablar con ellos y así ellos paren de pelear. Muchas veces 31 Rosario y sus dos hermanas tenían que quedarse en la casa de su abuela hasta el día siguiente ya que ellas no querían regresar a casa por miedo a que sus padres siguieran discutiendo. A la edad de 10 años, mientras que ella y su madre fueron para la casa de su tía, vieron a su padre que estaba saliendo de la casa de la que mencionaban en su pueblo que era su amante, hecho que a la madre le causó una crisis nerviosa y termino desmayada, Rosario empezó a gritar y a llamar a su padre para que viniera ayudarla, él conjuntamente con dos personas más llevaron a su madre a la posta más cercana, al reaccionar la madre, Rosario recuerda que la llamaba para saber si ella estaba bien, ella estaba al exterior de la sala de observación acudiendo de inmediato al llamado de su madre , abrazándose ambas y llorando juntas. Después de ese evento la madre decidió separarse del padre. A la edad de 15 años, Rosario tuvo su primer enamorado, sin que supiese su madre ya que era muy celosa con las hijas. En el segundo año de su relación, una de sus amigas le comenta que su enamorado también mantenía una relación paralela con otra joven, hecho que a Rosario le causo sentimientos de tristeza y cólera, alejándose de él, sin comunicarse ni permitiendo que se acercase. Rosario pasó varias semanas sin querer salir de su casa para así evitar todo tipo de contacto con él, sin embargo, permitía que su amiga le diera noticias o comunicados que él le enviaba, pero nunca llego a contestar. A los 18 años, Conoce a un docente joven proveniente de la ciudad de Trujillo, con quien entabló una relación por un periodo de un año, el cual termino debido a que este retornaba a su ciudad natal, a pesar de sus peticiones de él para continuar con la relación, Rosario se opuso ya que tenía el miedo de ser traicionada estando ellos separados, ella corto todo tipo de contacto porque ella pensaba que era la única forma de olvidarlo más rápido. A los 21 años, Entabla relación con el que es su esposo, los tres primeros años, experimento una relación de total agrado y confianza, sin embargo, cuando inicia su vida sexual con él, siente que él se volvió demandante y hasta cierto punto 32 autoritario con ella, no queriendo que saliera después de que él la dejase en su casa y que no frecuentara a sus amistades, sin embargo, a ella le informaban que él tenía una vida social muy activa y le gustaba concurrir a la discoteca de la ciudad. Rosario en el cuarto año se entera que su pareja frecuentaba a una joven, ya que la misma le había preguntado si ella tenía una relación con él y que si era así ella se apartaba. Rosario increpó a su pareja sobre este suceso, y este negó todo, convenciendo a ella de continuar con la relación. Al mes de lo sucedido el pide a Rosario que se casaran, ella accedió y se casarón al quinto año de relación. A los 36 años, la hermana de Rosario que es dos años mayor que ella le confiesa que su esposo le había sido infiel con su mejor amiga, esto generó en ella cólera y fue a increparle a su cuñado, siendo un suceso muy estresante para ella ya que el esposo de su hermana la amenazo con agredirla sino se retiraba de su casa, ella denunció este hecho y el proceso judicial fue muy tedioso y largo. Historia personal Desarrollo inicial: La paciente refiere que nace en un periodo a término de gestación de su madre, por parto vaginal, sin ninguna complicación la cuál fue por una partera en su hogar, la paciente refiere que era una niña muy sociable y de pequeña solía salir a jugar a la casa de sus vecinas porque había niños de su edad con quien interactuaba constantemente. Desarrollo Psicomotor Información dada por su madre es que caminó a los 11 meses y lenguaje se dio muy pronto ya que a la edad de 1 año y medio pronunciaba las palabras claramente y a los años tenía un leguaje claro y fluido. La edad para el control de esfínteres lo hizo a los 2 años. Conductas inadecuadas más resaltantes de la infancia Rosario recuerda que cuando era pequeña, lloraba mucho cuando no le daban lo que querían, llegando a golpear a su hermana menor como muestra de rebeldía. Cuando su madre no le permitía participar de los juegos de sus amigos por 33 su barrio, ella corría para la casa de uno de ellos y su madre tenía que ir a llevársela entre llantos y golpes que Rosario le propiciaba a su madre parte de su baja tolerancia a la frustración al escuchar una negación a su petición. También refiere que no colaboraba para sus actividades escolares, generando que la madre la castigará y ella a su vez no comía como protesta al castigo. Actitudes de la familia frente a sus conductas en su infancia. La madre mantenía una conducta sobreprotectora hacía Rosario, no permitiéndole participar en muchas ocasiones de actividades propias a su edad, por miedo a que le pasará algo y ella no poder auxiliarla si no estaba a su lado, sin embargo, era muy drástica al momento de tener que castigarla por alguna conducta inadecuada cometida por Rosario. La paciente refiere que su padre en el tiempo que vivía en casa tenían una buena relación él se mostraba cariñoso con ella y sus hermanas, disfrutaban de salidas al parque y premios cuando las calificaciones eran buenas, no era casi de corregir, reía de las travesuras que realizaba Rosario. Sin embargo, cuando hubo la separación de los padres la que la madre restringió el contacto entre ellos y el padre empezó a ausentarse, desencadenando sentimientos encontrados en Rosario de tristeza y enojo, esto cuando tenía 10 años. Historia sexual La paciente refiere que ella a la edad de 8 años, tiene recuerdos de juegos con primos de su edad que vivían cerca de casa donde jugaban a mamá y papá, experimentando los primeros besos en la boca, eso a ella la asustaba pensando que si la descubrían su mamá la castigaría, pero lo permitía. A la edad de 15 años tuvo su primer enamorado con quien descubrió placeres a los besos y caricias sin llegar al coito, pero si había caricias que la estimulaban. A los 24 años fue su primera relación coital con su esposo actual, siendo una experiencia placentera. 34 Educación Estudios Concluy ó Presentó problemas de Rendimiento Si No Adaptació n Aprendizaj e Conduct a Baj o Pro m Alt o Inicial Primaria Secundari a superior x x x x x X x x x x x Historia familiar Datos familiares Parentesco Nombre Edad Grado instrucción Dedicación Padre Rosendo Castillo Díaz 70 Primaria Incompleta Agricultor Madre Azucena Pérez Cubas 65 Primaria Completa Ama de casa. Herman Linda Castillo Pérez 45 Superior Incompleta Comerciante Herman Alicia castillo Pérez 40 Superior. Administradora Relaciones familiares La relación de Rosario con su padre, se daba de una forma afectuosa, y en ocasiones divertidas cuando este la premiaba cuando ella obtenía una buena nota en su colegio, sin embargo, después de la separación de sus padres, la madre le prohibía ver a su padre. En la actualidad no son muy frecuentes las visitas de su padre ya que estas se dan de 4 a 5 veces al año y en fechas especiales. Rosario y su madre, siempre han mentido una relación muy estrecha, la cual se afianzó más cuando las dos fueron testigos de la infidelidad del padre. Sin embargo, la madre muestra una conducta de sobreprotección a con ella y sus hermanas, y 35 sintiendo que con ella más no dejándola que tenga una vida social activa y restringiéndole de salidas y amenazándola a que no tenga parejas, por lo que consideraba que ningún hombre vale la pena “sólo traen desgracia” era lo que usualmente refería. Actualmente tiene una relación más estrecha. La relación con su hermana mayor (Linda), es de mucha protección de Rosario hacía ella. Ya que refiere que la hermana la tendrá siempre a ella cuando la necesite, y esto debido a la separación de su hermana con su esposo y el apoyo que Rosario da a su hermana moralmente con sus sobrinos (Mariana y Andrés). Con su hermana menor (Alicia), es más de complicidad ella admira su desenvolvimiento y la madurez que denota, lo que genera en Rosario pensamientos “cómo no puedo ser como ella”. Rosario tiende a tener una relación ambigua con sus hijos de sobreprotección y también demandante con ellos, sin embargo, ve en ellos su soporte frene a la situación que vive con su esposo. 36 2.1.2. Instrumentos de recolección de datos Informe Psicológico del Registro de Opiniones 1. Datos de filiación  Apellidos y Nombres: Rosario C. P III. Resultados Escala Creencia irracional Racional Tendencia Racional Tendencia Irracional Irracional A Es necesario ser querido y aprobado por todas las personas significativas para uno. 0-3 4 5 6-10 B Debemos ser absolutamente competentes, inteligentes y eficaces en todos los aspectos posibles. 0-2 3-4 5 6-10 C Ciertos actos no solo son malos sino que son condenables o viles, y la gente que los realiza debería ser avergonzada y castigada. 0-2 3 4 5-10 D Es terrible y catastrófico que las cosas y la gente no sean como a uno le gustaría que fueran. 0-2 3 4 5-10 E La infelicidad humana es causada por los hechos externos, no es impuesta por la gente y los acontecimientos. 0-1 2-3 4 5-10 37 F Si algo afecto fuertemente en alguna ocasión nuestra vida, siempre seguirá afectando. 0-2 3 4 5-10 3. Interpretación Respecto a sus esquemas de pensamiento se observa que, tiene muy arraigado el concepto del revanchismo, si alguien cometió una falta debería pagar por ello, buscando una sanción, un castigo para aquella persona que la afectó en algún momento. Además, cree que las situaciones desagradables e injustas, son causadas por factores externos, mas no por uno mismo. Considera que, si algo afectó alguna vez su vida, siempre seguirá afectándola, es decir, no lo olvidará ni superará fácilmente. Se enfoca en las situaciones desagradables que ha vivido, por lo que en el presente evita experimentar situaciones similares. 4. Conclusiones La examinada presenta las siguientes creencias irracionales: “Si alguien cometió una falta debería pagar por ello” “La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca capacidad o ninguna de controlar sus penas” "Si algo es o puede ser peligroso o temible, se deberá sentir terriblemente inquieto por ello y deberá pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra" "La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual, y que algo que le ocurrió alguna vez y le conmocionó debe seguir afectándole indefinidamente" 38 Informe Psicológico del Cuestionario Multiaxial de Millon  Apellidos y Nombres : Rosario C. P.  Edad : 43 años 2. Resultados Escala 4: Histriónica  Orientación activa-dependiente. Se vuelven a otros mediante una superficial y emprendedora manipulación de sucesos de tal manera que aumentan al máximo la cantidad de atención y favores que reciben, así como también evitan el desinterés o la desaprobación de los demás. Muestran una búsqueda de estimulación y afecto insaciable, e incluso indiscriminada. Sus comportamientos sociales les dan la apariencia de autoconfianza y serenidad. Sin embargo, bajo esta apariencia se encuentra una autoconfianza engañosa y afecto deben ser constantemente renovados y los buscan encada fuente interpersonal y en cada contexto social. Escala 6 B: Agresivo - sádico Orientación activo-discordante. Son hostiles acentuadamente belicosos y aparecen indiferentes o incluso muestran agrado por las consecuencias destructivas de sus comportamientos que pueden ser abusivos y brutales. Muestran conductas dominantes, antagónicas y con frecuencia persecutorias. Escala P: Paranoide Muestran desconfianza vigilante respecto de los demás y una áspera irritabilidad y una tendencia a la exasperación precipitada y colérica con los demás. Frecuentemente expresan un temor a la pérdida de independencia lo que los conduce a resistirse al control y a las influencias externas. Hay inmutabilidad de sus sentimientos y rigidez de sus pensamientos Escala H: Histeriforme (tipo somatoforme) Dificultades psicológicas expresadas a través de canales somáticos, períodos persistentes de agotamiento y abatimiento preocupación por la pérdida de la salud y una variedad dramática de dolores en regiones diferentes. Normalmente las quejas somáticas pretenden llamar la atención. 39 IV. Conclusiones  Conductas de forma dramática, que pretenden llamar la atención, como períodos persistentes de dolores en diferentes zonas, para obtener algún tipo de recompensa como estimulación y afecto insaciable.  Pensamientos que muestran desconfianza vigilante, por lo cual muestra con frecuencia conductas persecutoria Informe Psicológico del Test De Pensamientos Automáticos 1. Datos de filiación  Apellidos y Nombres : Rosario C. P.  Edad : 43 años Pensamiento automático Ítems Sumatoria Filtraje 1 16 31 4 Pensamiento polarizado 2 17 32 2 Sobregeneralización 3 18 33 2 Interpretación del pensamiento 4 19 34 3 Visión catastrófica 5 20 35 4 Personalización 6 21 36 1 Falacia de control 7 22 37 0 Falacia de justicia 8 23 38 2 Razonamiento emocional 9 24 39 1 Falacia de cambio 10 25 40 3 Etiqueta global 11 26 41 3 40 Culpabilidad 12 27 42 1 Debería 13 28 43 2 Falacia de razón 14 29 44 3 Falacia de recompensa divina 15 30 45 8 2. Resultados Puntuación Significado 0 - 1 No presenta pensamientos distorsionados 2 - 5 Le afecta en su vida de manera importante 6 - 9 Presenta sufrimiento emocional debido a su forma de interpretar los hechos 3.Interpretación La evaluada espera recibir una recompensa por las cosas que ha dado a su familia, además manifiesta seguir resentida con la infidelidad que la continúa afectando, por lo que cree que su pareja debe ser castigado, teniendo como pensamiento distorsionado, la falacia de justicia. Por otro lado, manifiesta una visión catastrófica de la situación, al valorar el hecho como algo que no podrá superar y que la seguirá angustiando, por lo que se encuentra vulnerable a todo tema relacionado con la infidelidad. 4.Conclusiones  La evaluada presenta mayormente el pensamiento distorsionado de falacia de recompensa divina. 41  La visión catastrófica se manifiesta en situaciones que le generan angustia, al pensar que no podrá superar el suceso de la infidelidad.  Considera que su pareja debe ser castigada constantemente, por lo cual demuestra la falacia de justicia. 2.1.3. Informe Psicológico Integrado 1. Datos de filiación Apellidos y Nombres : Rosario C.P Edad : 43 años Fecha de evaluación : Setiembre del 2017 Psicólogo : Lic. Paola Pasco Fecha del Informe : Noviembre del 2017 2. Motivo de evaluación  Perfil psicológico 3. Técnicas e instrumentos aplicados  Registro de Opiniones Forma A  Cuestionario Multiaxial de Millon  Test de Pensamientos automáticos 4. Resultados Rosario manifiesta rasgos de personalidad con tendencia a la introversión, inestabilidad, impulsividad e inseguridad, en ocasiones tiende a relacionarse con sus pares, no obstante, demuestra rasgos de inseguridad y es vulnerable a temas relacionados con experiencias pasadas de infidelidad, por lo cual tiende a evadir y mostrar niveles altos de ansiedad y emociones como cólera y tristeza. Generalmente demuestra conductas de forma dramática, como períodos persistentes de somatización que se evidencian en dolores en diferentes zonas del 42 cuerpo, para conseguir estimulación y afecto insaciable, por parte de su familia. En ocasiones sus pensamientos evidencian desconfianza, convirtiéndose en ideas delirantes frente al suceso estresor que la mantiene vigilante, por lo cual se muestra constantemente angustiada y presenta con frecuencia conductas persecutorias de celos, específicamente con su pareja, tratando de controlar las acciones que él realiza. Respecto a sus esquemas de pensamiento se observa que, tiene muy impregnado el tema de la venganza, debido a que, si alguien cometió una falta debería pagar por ello, buscando una sanción, un castigo para aquella persona que la afectó en algún momento. Además, cree que las situaciones desagradables e injustas, son causadas por factores externos, mas no por uno mismo. Considera que, si algo afectó alguna vez su vida, siempre seguirá afectándola, es decir, no lo olvidará ni superará fácilmente. Se enfoca en las situaciones desagradables que ha vivido, por lo que en el presente evita experimentar situaciones similares. Dentro de sus pensamientos automáticos, espera recibir una recompensa por las cosas que ha dado a su familia, además manifiesta seguir resentida con la infidelidad que la continúa afectando, por lo que cree que su pareja debe ser castigado, teniendo como pensamiento distorsionado, la falacia de justicia. Por otro lado, manifiesta una visión catastrófica de la situación, al valorar el hecho como algo que no podrá superar y que la seguirá angustiando. Demuestra rasgos de inseguridad, con signos de ansiedad, demandando mayor atención por parte de su esposo, debido a que él no le brinda soporte emocional, lo que ocasiona frecuente angustia por experiencias pasadas de infidelidad; además no logra regular adecuadamente sus emociones y pensamientos, por lo que se observa un bajo control de impulsos, lo que conlleva a constantes discusiones con su pareja de constantes discusiones. Las competencias personales-sociales a desarrollar con Rosario son las siguientes:  Reconocer las propias emociones y de los demás  Control de impulsos 43  No controlar las acciones de las demás personas, sino las propias  No pensar que el pasado la afectará de por vida.  Reestructurar cognitivamente, sus ideas y pensamientos que le generar niveles de ansiedad altas. 5. Conclusiones  Características de personalidad con tendencia a la introversión  Evita situaciones que podrían generarle desconfianza.  Rasgos de inseguridad, al no recibir soporte emocional por parte de su pareja.  Bajo control de impulsos  “Si alguien cometió una falta debería pagar por ello”  “"La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca capacidad o ninguna de controlar sus penas”  "Si algo es o puede ser peligroso o temible, se deberá sentir terriblemente inquieto por ello y deberá pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra".  "La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual, y que algo que le ocurrió alguna vez y le conmocionó debe seguir afectándole indefinidamente"  Visión Catastrófica  Falacia de justicia  Falacia de recompensa divina 6. Recomendaciones  Llevar un registro (autocontrol) de conductas problemas conjunto con las creencias irracionales y distorsiones cognitivas  Entrenamiento en reestructuración cognitiva para modificar creencias irracionales por otras más racionales 44  Entrenamiento en solución de problemas para generar alternativas frente a los pensamientos irracionales  Entrenamiento en relajación  Entrenamiento en bloqueo de pensamiento frente a pensamientos irracionales  Terapia de pareja para que el esposo pueda dar soporte emocional a la paciente  Manejar la prevención de recaídas Diagnóstico psicológico Diagnóstico Tradicional. Según el DSM V: 297.1 (F22) Trastorno delirante tipo celotípico, en episodio agudo A. Presencia de uno (o más) delirios de un mes o más de duración. En el caso de la paciente ha presentado las ideas delirantes en un período de tres meses. B. Nunca se ha cumplido el criterio A de esquizofrenia. La evaluada no demuestra indicadores para cumplir un cuadro de esquizofrenia. C. Aparte del impacto del delirio(s) o sus ramificaciones, el funcionamiento no está muy alterado y el comportamiento no es manifestantemente extravagante o extraño. La paciente tiene un funcionamiento en el área social y laboral, que no está alterado, debido a que cumple con su rol adecuadamente, no obstante, en el área familiar, es donde presenta las creencias irracionales que conllevan a las discusiones. D. Si se han producido episodios maníacos o depresivos mayores, han sido breves en comparación con la duración de los períodos delirantes. La evaluada no ha presentado episodios maníacos, por lo cual no cumple con este criterio. 45 E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica y no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno dismórfico corporal o el trastorno obsesivo-compulsivo. No ha consumido sustancias que hayan afectado el funcionamiento normal de sus pensamientos, ni presenta otro trastorno o enfermedades que expliquen los delirios que presenta. Tipo celotípico: Este subtipo se aplica cuando el tema central del delirio del individuo es que su cónyuge o amante le es infiel. La paciente presenta delirios por celos, los cuales han persistido a lo largo de tres meses, además estos no han tenido motivos justificados. Primer episodio, actualmente en episodio agudo: La primera manifestación del trastorno cumple los criterios definidos de síntoma diagnóstico y tiempo. Un episodio agudo es el período en que se cumplen los criterios sintomáticos. Diagnostico Funcional. Conductas en exceso, debilitamiento y déficit relacionados con el problema de la infidelidad del esposo. Tabla n° 2 Diagnóstico Funcional Exceso Debilitamiento Deficit  Ansiedad.  Comunicación inadecuada, hostil no asertiva.  Distorsiones cognitivas:  Autoconcepto  Estima personal  Asertividad  Autocontrol emocional  Habilidades Sociales 46 “Si se demora es porque está con ella, otra vez me es infiel”, “él nunca la va a dejar”, "es un desgraciado no valora a la familia" “por qué me paso todo esto a mí, si todo el tiempo me dedique a mi hogar, a mis hijos, a mi esposo” “me esmeré por tener una familia como la que no pude tener de pequeña”  Creencias irracionales: “Gallina que come huevo, aunque le quemen el pico” “esto es un karma, será que terminaré igual que ellas (madre y hermana) separada de mi esposo”. Análisis funcional de la conducta. Tabla n° 3 Análisis funcional de la conducta Estímulo discriminativo Conducta del paciente Estímulo Reforzador Externo-interno Esposo se ausenta de la casa por las mañanas para ir a trabajar Fisiológico Opresión en el pecho, taquicardia, somnolencia, náuseas, Motora Llanto Externo-interno El esposo llega a casa Alivio de ansiedad Alivio de tristeza 47 Iquietud motora, temblores de manos y piernas, llama al esposo Emocional Tristeza (10/10) Ansiedad (10/10) Celos (10/10) Cólera (10/10) Cognitivo "ya está en la calle, seguramente ya está con ella" "eso es lo que él busca, humillarme" "nunca la va a dejar” III. Viabilidad En el presente caso clínico se ha podido trabajar con mucho éxito debido a los factores positivos como lo es, la predisposición de la paciente para realizar el tratamiento terapéutico, el ambiente material el tiempo, lo que permitió resultados favorables. 48 IV. Productos 4.1. Programa de Intervención: Procedimiento Tabla n° 4 Primera sesión: Reunión introductoria Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos Materiales Tiempo Observacione s Presentació n y Bienvenida Presentarse ante la paciente y darle la bienvenida Promover un clima empático entre terapeuta y paciente Se le brinda saludo cortes amable y respetuoso, dándole la bienvenida a la iniciación de la terapia Ambiente de consultorio 3 min La paciente responde empáticament e Propósito del tratamiento Explique los aspectos de confidencialidad y paute el día y la hora de las sesiones de tratamiento. Desarrollar el compromiso ante el tratamiento terapéutico por ambas partes terapeuta- paciente Facilitarle a la paciente toda información respecto al desarrollo de la terapia en todos los aspectos: confidencialidad, asistencia, puntualidad y Ambiente de consultorio 12 min La paciente realiza preguntas sobre reprogramacio nes de citas. 49 sobre todo del compromiso y responsabilidad frente a la realización de la terapia. Desarrollo central de la sesión Se le instruye como identificar situaciones, pensamientos emociones y conductas frente a un suceso estresor Lograr que la paciente identifique los pensamientos distorsionados e ideas irracionales. Se Indagó sobre la problemática principal, también se preguntó: “¿qué le gustaría modificar o mejorar en su vida matrimonial?” Ambiente de consultorio Hojas de papel bond lapiceros 30 min Paciente se muestra lábil emocionalmen te habla del suceso estresor. 50 Tabla n° 5 Segunda sesión: Psicoeducación y autocontrol de las creencias irracionales Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos Materiales Tiempo Observaciones Inicio de la sesión Dar introducción a las técnicas que se trabajarán con la paciente Motivar a la paciente para que muestre disposición en las tareas. Se le preguntará a la paciente cómo le ha estado yendo durante la semana y se motivará, a través de un vídeo de cómo los pensamientos afectan al bienestar Ambiente de consultorio Vídeo: Pensamientos Negativos vs Pensamientos Positivos. Koro Cantabrana 3min 51 Desarrollo de la sesión Psicoeducación acerca de las creencias irracionales Informar a la paciente, acerca de las creencias irracionales, distorsiones cognitivas y su repercusión en la vida cotidiana. A través de un Rotafolio, se irá explicando a la paciente, lo que significan las creencias irracionales, cómo surgen y la relación que conlleva a las distorsiones cognitivas Ambiente de consultorio Rotafolio con imágenes e información acerca de las creencias irracionales y distorsiones cognitivas 12min La paciente reconoce las conductas problemas Desarrollo central de la sesión Registro de autocontrol Hacer un registro acerca de las ideas centrales e intermedias Se hará retroalimentación de lo aprendido en la psicoeducación, y en base a ello, se le explicará cómo debe llevar a cabo el registro de ideas centrales e Ambiente de consultorio Hoja de registro de búsqueda de ideas centrales e intermedias (Gómez- Escalonilla, Plans, 30min Paciente demuestra signos de ansiedad al relatar las conductas problema 52 intermedias y lograr el autocontrol Sánchez-Guerra & Sánchez, 2003) Lapicero 53 Tabla n°6 Tercera sesión: Reestructuración cognitiva y entrenamiento en relajación Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos Materiales Tiempo Observacione s Inicio de la sesión La paciente da a conocer las conductas que estuvo registrando. Revisar el registro y hacer retroaliment ación Conjuntamente con la paciente, se revisa cómo ha controlado las conductas durante la semana anterior Ambiente de consultorio Hoja de registro de búsqueda de ideas centrales e intermedias (Gómez- Escalonilla et. al, 2003) Lapicero 5 min La paciente muestra predisposición al contar su experiencia en el registro de conductas Desarrollo central de la sesión Reestructuració n cognitiva Identificar los pensamient os Se define claramente la creencia irracional que se quiere modificar, añadiéndole un puntaje Hoja de debate de pensamientos o reestructuración 30 min 54 irracionales y distorsiones cognitivas de 0 a 100, que brindará la paciente. Se realiza el contraste lógico, aclarando las ideas irracionales que son base de la creencia. Plantear la validez del pensamiento, si es razonable y realista o no, buscando hechos que lo comprueben (contraste empírico) Ahora se verificará la utilidad del pensamiento, anotando las ventajas y desventajas de este, tanto a corto, medio y largo plazo (contraste adaptativo). cognitiva (Basado en la RCCS de BAS Y Andrés, como se citó en Gómez- Escalonilla et. al) 55 Elaborar un pensamiento alternativo más realista y que tenga mayores beneficios, la paciente deberá anotar cuánto está convencida del nuevo pensamiento, con el propósito de que este puntaje aumente. Finalmente se analizan las consecuencias, considerando si el debate ayudó a disminuir el grado de creencia del pensamiento irracional inicial y cómo afecta en nuestras emociones y conducta. 56 Desarrollo final de la sesión Entrenamiento en relajación (Torres, s.f.) Proporciona r a la paciente, una técnica de relajación para que sean aplicadas en el momento que se presenten pensamient os automáticos. Sentarse en una silla, dejando los muslos en paralelo y formando un ángulo de 90 grados respecto al tronco. Poner una palma de la mano sobre el pecho y otra sobre el abdomen, y durante 20 segundos, enfocar la atención hacia la respiración y notar el movimiento de estas dos zonas. Si el pecho se mueve mucho más que el abdomen, significa que la respiración es superficial y eso hace que muchas veces nos falte el oxígeno. Un asiento cómodo Música relajante Ambiente aromatizado 10min Paciente se muestra relajada, en una posición cómoda, siguiendo adecuadament e las instrucciones. 57 Durante un mínimo de 3 minutos, guiar la respiración para hacer que la mano repose en el abdomen y se mueva más que la mano sobre el pecho. Para lograrlo es necesario inhalar profundamente por la nariz durante 5 segundos y mantener el aire en el vientre durante dos segundos. Luego exhalar por la boca otros 5 segundos. Durante este proceso repetir la frase “me calmo” y alejar otros pensamientos. 58 Tabla n°7 Cuarta sesión: Técnicas distractivas, reestructuración cognitiva y contrato personal Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos Materiales Tiempo Observacione s Inicio de la sesión Bloqueo del pensamient o y técnicas distractivas (Gómez- Escalonilla et. al, 2003) Entrenar a la paciente para que interrumpa el diálogo interno de cualquier pensamiento indeseable acerca de los celos e infidelidad, además de ocupar la mente en otra cosa. Utilizar las emociones desagradables como señal de que está teniendo un pensamiento irracional y negativo, frente a lo cual se dirá a sí misma: “basta, stop”, o cualquier otra cosa que interrumpa el pensamiento. Centrar la atención en cosas alternativas, como lo que ocurre alrededor, una escena, Ambiente del consultorio 5 min La paciente se muestra atenta a la explicación y comenta cosas que le gusta hacer 59 un recuerdo agradable, canta, preparar algo que le guste, etc. Desarrollo central de la sesión Reestructur ación cognitiva Modificar las creencias irracionales de la paciente, que ocasionen celos y por ende discusiones en la pareja Reforzamiento y continuación de sesión anterior con la misma actividad Ambiente del consultorio Hoja de debate de pensamient os o reestructura ción cognitiva (Basado en 30 min Muestra signos de tranquilidad al debatir nuevamente las creencias irracionales 60 la RCCS de BAS Y Andrés, como se citó en Gómez- Escalonilla et. al, 2003) Desarrollo final de la sesión Contrato personal conductual en el que se acuerda un tiempo para preocupars e No centrarse todo el día en los pensamientos, preocupaciones obsesivas, pero dejando un tiempo para reflexionar el problema. Luego de distraer el pensamiento y bloquearlo, se realizará un contrato, en el que se acuerda una hora para dedicarse a las preocupaciones y no brindar atención fuera del tiempo. En caso de que las preocupaciones aparecieran fuera de tiempo, se aplicará el Ambiente del consultorio Contrato personal (Roselló & Bernal, 2007) 10 min 61 bloqueo de pensamiento, previamente explicada. 62 Tabla n° 8 Quinta sesión: Autoinstrucciones de Meichenbaum Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos Materiale s Tiempo Observaciones Inicio motivaciona l de la sesión Retroalimenta ción de la sesión anterior Reforzar acerca del bloqueo de pensamiento, técnicas distractivas y el contrato personal Se le pedirá a la paciente que comente aquellas actividades que realizó para distraer aquellos pensamientos irracionales, y si en algún momento no cumplió el acuerdo. Ambiente del consultori o 10 min La paciente muestra disposición para colaborar Desarrollo de la sesión Vídeo introducción a las Autoinstruccio nes Motivar a la paciente a crear sus Autoinstruccion es Se mostrará a la paciente un vídeo que contiene frases positivas para que ella pueda motivarse e inspirarse a realizar la siguiente actividad Ambiente del consultori o Vídeo: Frases de Motivació 5 min Se observa tranquilidad, denota una expresión alegre. 63 n para Seguir Luchando Desarrollo central de la sesión Autoinstruccio nes de Meichenbaum Guiar el diálogo interno y cambiar las emociones perjudiciales que aparezcan Utilizar la emoción como señal, recordando el objetivo. Realizar el plan de control que consiste en guiarse mediante comentarios positivos, preparados previamente para decirlo antes y durante el afrontamiento de la situación. Utilizar tarjetas donde se hay escrito previamente comentarios, facilitando el recuerdo, en caso sea necesario usarlas. Ambiente del consultori o Hoja de Autoinstru cciones (Gómez- Escalonill a et. al, 2003) 30 min 64 Tabla n°9 Sexta sesión: Terapia de pareja y técnica de exposición Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos Materiales Tiempo Observaciones Inicio de la sesión Dar la bienvenida al esposo de la paciente en la realización de actividades Crear un clima empático y armonioso Se le brinda saludo cortes amable y respetuoso, dándole la bienvenida a la iniciación de la terapia Ambiente de consultori o 2 min El esposo muestra incertidumbre, pero con disposición a colaborar y realiza preguntas Desarrollo de la sesión Terapia de pareja con psicoeducación de relación amorosa saludable La pareja de la paciente colaborará con la intervención terapéutica A través de un Rotafolio con imágenes, se le explicará a la paciente y su pareja, acerca de una relación amorosa saludable y explicar cómo Ambiente del consultori o 5 min Ambos se muestran atentos a la explicación y reconocen algunos errores 65 después de la infidelidad surge la desconfianza Rotafolio con imágenes Desarrollo central de la sesión Técnica de exposición imaginaria Se realizará la exposición imaginaria, previamente acordando con la pareja Crear una jerarquía de situaciones que producen ansiedad, ordenándolas de menor a mayor y exponiéndonos a ellas de forma gradual y controlada. Hoja de jerarquía 38 min La paciente muestra signos de ansiedad al plantear la situaciones 66 Tabla n° 10 Séptima sesión: Reestructuración cognitiva con terapia de pareja Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos Materiales Tiempo Observaciones Inicio de la sesión Motivar a la paciente y su pareja Recordar las características en común, cualidades y defectos uno del otro La paciente tendrá 1 minuto para decir 2 cosas que cree tener en común con su pareja, 2 cualidades y 2 defectos de él. La pareja hará la misma actividad, en el tiempo establecido Ambiente del consultorio 3 min Se muestran dispuestos a colaborar Desarrollo central de la sesión Reestructuració n cognitiva en pareja, con técnica del rol reversal (Gómez- Debatir las creencias irracionales y distorsiones cognitivas, pero Primero se le pedirá a la paciente que mencione aquellas creencias irracionales que surgen frecuentemente y las razones que da para defenderlas, posteriormente Ambiente del consultorio Hoja de debate de pensamient 30 min La paciente demuestra signos de ansiedad al iniciar la actividad, pero 67 Escalonilla et. al, 2003) intercambiando roles en la pareja se le pide al esposo que contradiga estas creencias Se les pedirá a ambos que se sitúen desde el punto de vista de su pareja. El esposo defiende los pensamientos negativos que sostiene la paciente y ella trata de cuestionarlos con preguntas acerca de su evidencia, su utilidad para poner de manifiesto lo desacertado de su postura. os o reestructura ción cognitiva (Basado en la RCCS de BAS Y Andrés, como se citó en Gómez- Escalonilla et. al, 2003) luego se cuestiona 68 Desarrollo final de la sesión Comunicación asertiva Promover la comunicación asertiva Se explicará a la paciente y su pareja acerca de los tres tipos de comunicación: pasiva, agresiva y asertiva, a través de un Rotafolio con imágenes Mostrar un vídeo acerca de la comunicación asertiva, para que puedan comprender eficazmente Ambiente del consultorio Rotafolio con imágenes acerca de los tres tipos de comunicaci ón Vídeo: Comunicaci ón asertiva - competenci a transversal 12 min La pareja se muestra satisfecha 69 Tabla n° 11 Octava y novena sesión: Resolución de conflictos Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos Materiales Tiempo Observaciones Inicio de la sesión Retroalimentaci ón de sesiones anteriores Responder frente a interrogantes Ofrecer información sobre la participación y evolución a través de las sesiones Preguntar a ambos, sobre lo que más que le gustó y lo menos que le gustó, qué fue lo más (y lo menos) que le ayudó de las sesiones, etc. Ambiente de consultori o 10 min La paciente se muestra dispuesta a colaborar en ambas sesiones Desarrollo central de la sesión Resolución de conflictos Obtener mayor conocimiento, menor culpa, redefinición de los problemas, aumento del uso de La paciente y su pareja plantearán un problema que surja constantemente en su vida matrimonial. Ambiente del consultori o 25 min En la octava sesión, se muestran un poco tensos al inicio, pero después 70 mecanismos de afrontamiento adaptativo Se orientará a ambos hacia el problema y establecerán los componentes de este, a resolver: percepción, atribución y valoración del problema, control personal, compromiso de tiempo y esfuerzo. Se seguirá el modelo de resolución rápida de problemas, que consta de 5 pasos: Repetir autoafirmaciones, cuestionarse acerca del problema y lo que se desea lograr, generar diferentes soluciones, elegir una solución y Hoja del Modelo de resolución rápida de problemas (D’Zurilla, como se citó en Bados & García, 2014). manifiestan expresiones de tranquilidad y llegan a la conciliación En la novena sesión, denotan tranquilidad, al conocer el procedimiento de la actividad 71 finalmente llevar a cabo la solución elegida. Desarrollo final de la sesión Actividades placenteras Fomentar el hecho de retomar actividades placenteras de la pareja Se les pedirá a ambos que realicen una lista con 6 cosas que consideren que han dejado de hacer juntos y que desean volver a hacer. En la octava sesión, se tomará en cuenta solo lista de la paciente y en la novena sesión, se tomará en cuenta solo la lista del esposo. Ambiente del consultori o Hojas Lapiceros 10 min Demuestran expresiones alegres en la octava y novena 72 Tabla n° 12 Décima sesión: Reestructuración cognitiva con prevención de recaídas Etapas Actividad Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos Materiales Tiempo Observaciones Inicio de la sesión Retroalimentaci ón acerca de las creencias irracionales Recordar y reforzar lo aprendido Se le pedirá a la paciente que mencione desde su punto de vista cómo siente que ha avanzado el proceso y si ha notado disminución en la ansiedad Ambiente del consultori o 5 min Desarrollo central de la sesión Reestructuració n cognitiva Continuar con el debate de creencias irracionales Se define claramente la creencia irracional que se quiere modificar, añadiéndole un puntaje de 0 a 100, que brindará la paciente. Se realiza el contraste lógico, aclarando las ideas Ambiente del consultori o Hoja de debate de pensamie ntos o 30 min La paciente muestra signos de ansiedad, pero estos disminuyen 73 irracionales que son base de la creencia. reestructu ración cognitiva (Basado en la RCCS de BAS Y Andrés, como se citó en Gómez- Escalonill a, Plans, Sánchez- Guerra & Sánchez, 2003) 74 Desarrollo final de la sesión Prevención de recaídas Informar a la paciente y su pareja acerca de posibles recaídas en los celos y cómo se puede manejar esta situación Explicar las señales de alerta para las posibles recaídas en las creencias irracionales de la paciente Debatir estrategias para prevenir las creencias irracionales Ambiente del consultori o 10 min 75 Tabla n° 13 Décimo primera Sesión: Técnica del perdón y prevención de recaídas Etapas Activida d Objetivo Desarrollo de la actividad Recursos Materiales Tiempo Observacion es Inicio de la sesión Técnica del perdón (Medina et. al, s.f.) Fortalecer las buenas relaciones mediante la técnica de perdón Se les entrega a ambos un papelito en blanco, luego se les pide que escriba el nombre de la persona que tiene al frente y una pequeña nota pidiendo perdón a su pareja que tendrá que leer después. Después se reúne con la pareja para explicar los motivos del perdón, en el cual deberá reconocer su error, preguntar si está dispuesto a perdonarlo(a), admitir por qué lo hizo y aceptar un compromiso de cambio. Ambiente del consultorio Hojas Lapiceros 20min Ambos denotan expresiones tristes, pero después aceptan perdonarse 76 Desarrollo central de la sesión Autocon trol con prevenci ón de recaídas Evaluar la disminución de creencias irracionales y distorsiones cognitivas Conjuntamente con la paciente, se revisa cómo ha controlado las conductas durante las sesiones Debatir estrategias para prevenir las creencias irracionales Ambiente del consultorio Hoja de registro de búsqueda de ideas centrales e intermedia s 15min Desarrollo final de la sesión Cierre y conclusi ones Concretar las sesiones realizadas Ofrecer información sobre su participación y evolución a través del proceso terapéutico Responder a las dudas y comentarios y despedirse cordialmente de la paciente y su pareja, y agradecerles por haber colaborado con las sesiones. Ambiente del consultorio 10min La paciente y su pareja se muestran satisfechos 77 4.2. Resultados 1° Sesión Figura 1. Puntuaciones manifestadas por la paciente, durante la primera sesión. En el primer corte, se realiza la evaluación del plan terapéutico, donde se visualiza la puntuación manifestada por la paciente, planteando como situación: “esposo se ausenta de la casa por las mañanas para ir a trabajar”, presenta un puntaje de 10/10 en la creencia irracional "ya está en la calle, seguramente ya está con ella", "eso es lo que él busca, humillarme", "nunca la va a dejar". En cuanto a la respuesta emocional, puntúa con 10/10 para la “ansiedad, tristeza y celos. La respuesta motora “trasladarse de un lugar a otro compulsivamente” y “llorar”, obtiene un puntaje de 9/10 y finalmente la respuesta fisiológica “opresión en el pecho, taquicardia, somnolencia, náuseas, temblores en manos y piernas” tiene una puntuación de 9/10 (Ver figura 1). 10 10 9 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Creencia Irracional Respuesta Emocional Respuesta Motora Respuesta Fisiológica P u n tu ac io n es Respuestas de la paciente 78 4° Sesión Figura 2. Puntuaciones manifestadas por la paciente, durante la cuarta sesión. En la cuarta sesión del plan terapéutico, se visualiza que hubo una disminución en la puntuación manifestada por la paciente, tomando como referencia la misma situación: “esposo se ausenta de la casa por las mañanas para ir a trabajar”, presenta un puntaje de 8/10 en la creencia irracional; en cuanto a la respuesta emocional 7/10; la respuesta motora 6/10 y para la respuesta fisiológica 7/10 (Ver figura 2). 8 7 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Creencia Irracional Respuesta Emocional Respuesta Motora Respuesta Fisiológica P u n tu ac io n es Respuestas de la paciente 79 8° Sesión Figura 3. Puntuaciones manifestadas por la paciente, durante la octava sesión. En la octava sesión del plan terapéutico, se evidencia que la puntuación manifestada por la paciente ha disminuido en mayor cantidad, para la misma situación desencadenante: “esposo se ausenta de la casa por las mañanas para ir a trabajar”, presenta un puntaje de 5/10 en la creencia irracional; en cuanto a la respuesta emocional 6/10; la respuesta motora ha disminuido aún más en 4/10 y para la respuesta fisiológica 5/10 (Ver figura 3) 5 6 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 creencia irracional respuesta emocional respuesta motora respuesta fisiologica P u n tu ac io n es Respuestas de la paciente 80 11° Sesión Figura 4. Puntuaciones manifestadas por la paciente, durante la última sesión. Al concluir las sesiones del plan terapéutico, se puede observar una disminución signitifcativa, debido que al presentar la situación inicial: “esposo se ausenta de la casa por las mañanas para ir a trabajar”, se obtiene como puntaje en la creencia irracional 3/10, en cuanto a la respuesta emocional 3/10, para la respuesta motora 2/10 y en la respuesta fisiológica, se obtiene un puntaje de 2/10 (Ver figura 4) 3 3 2 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 creencia irracional respuesta emocional respuesta motora respuesta fisiologica P u n tu ac io n es Respuestas de la paciente 81 4.3. Discusión Para el estudio de caso que se ha descrito en la investigación, se llevó a cabo un plan de intervención que tiene como base aplicar la reestructuración cognitiva para la disminución de creencias irracionales que la paciente presenta donde el suceso estresor fue la infidelidad del esposo. Es por ello que, se tomó en consideración a Bataller (2006) quien realiza un estudio para identificar el tratamiento más eficaz en las distorsiones cognitivas que se denotan en los celos de carácter obsesivo, el cual es el planteado en la presente investigación, y determina que, dentro de las técnicas cognitivas, la reestructuración cognitiva es más eficaz para mantener los resultados ya logrados posterior a la intervención. El tratamiento está conformado por 11 sesiones, con 15 días de intervalo en cada sesión, debido a la distancia del lugar de residencia de la paciente (Cutervo) Después de aplicar el programa de intervención con la paciente, se pudo registrar una disminución en la ansiedad ocasionada por las creencias irracionales. En la cuarta semana disminuye de 10 a 7, en la octava semana disminuye en un 5 y finalmente termina en 3. Esto demuestra que la aplicación de un programa de reestructuración cognitiva, logra resultados eficaces, así como en la investigación de Cuesta (2006) quien como parte de su plan de intervención utilizó la reestructuración cognitiva, para una mujer de 41 años, que presentaba creencias irracionales frente a una posible infidelidad, posteriormente queda reflejada la reducción de las puntuaciones de los instrumentos psicométricos utilizados y en el nivel de satisfacción verbalizado por la paciente. Así mismo Carrascoso (2002) refiere que la intervención que aplicó con la reestructuración cognitiva, tuvo resultados exitosos, pues los episodios de celos se habían reducido a la mínima expresión, el paciente informó que los celos ahora solo se manifestaban en escasas ideas. 82 De igual manera, Alario (2002) menciona que los resultados de la aplicación en la reestructuración cognitiva, fueron muy satisfactorios y se consiguieron en un plazo muy razonable, debido a factores intrínsecos y extrínsecos como el apoyo de su familia y pareja. Para llevar a cabo la reestructuración cognitiva, se utilizó conjuntamente el autocontrol, técnicas de relajación, terapia de pareja, psicoeducación, contrato conductual, autoinstrucciones de Meichenmabum, técnica de exposición, resolución de conflictos, prevención de respuesta, etc. Esto coincide con el estudio realizado por Martínez-León et al. (2016) quienes utilizaron como parte de su intervención el autocontrol, reestructuración cognitiva, terapia de pareja y exposición con prevención de respuesta. Así mismo el tratamiento aplicado por Alario (2002) quien trabajó con una mujer de 29 años, que presentaba celos patológicos, aplicando la estrategia de intervención multimodal (exposición, prevención de respuesta, reestructuración cognitiva, etc). De igual manera, el trabajo de Cuesta (2006) que utiliza además de la reestructuración cognitiva, técnicas de exposición imaginaria, resolución de problemas y prevención de recaídas. Carrascoso (2002) trabajó con un paciente de 31 años, que también presentaba celos patológicos. Además de coincidir en la exposición en vivo y prevención de respuesta en la intervención para la reestructuración cognitiva, utilizó el entrenamiento asertivo con el paciente. Esto se asemeja al entrenamiento en la comunicación asertiva que, si bien fue empleada en la paciente, también se instruyó a la pareja para que ambos puedan manejar las situaciones de una manera acertada. Tomando en cuenta la investigación de Vera (2015) en la ciudad de Chiclayo, quien intentó determinar los factores que predisponen la infidelidad, según sexo; 83 descubrió que los hombres tendían a ser infieles debido a prejuicios sociales 90%, comunicación ineficaz, rutina e insatisfacción, inestabilidad y celos 85%. A nivel nacional, se determina que el 77.43% del sexo masculino en el Perú, según El Portal de Internet De Peru (2017) son más infieles a diferencia de las mujeres que están en un 61.52%. Específicamente Amazonas y Cajamarca, según It User (2014) se encuentran dentro de las regiones con peruanos más infieles. Así mismo, a nivel internacional, El Comercio (2017) revela que el 70% de los usuarios que visitaron una red social para personas comprometidas que buscan una relación paralela, son hombres y el 50% de este sitio web son Latinoamericanos. Es por ello que, al realizar el tratamiento, es importante resaltar la presencia de la pareja para la paciente, lo cual permite obtener mejores resultados, al realizar la comunicación asertiva, técnica del perdón, retomar actividades placenteras y principalmente trabajar la reestructuración cognitiva para disminuir creencias irracionales de los celos, factores que pueden conllevar a una nueva infidelidad. En la investigación realizada por García y Gómez (2009) se tiene como resultado que las mujeres presentan mayor nivel de celos en cuanto a la infidelidad de tipo emocional que la sexual, por lo tanto, tomando como referencia ese estudio, es importante que durante el desarrollo de la intervención cognitivo conductual, la pareja de la paciente esté presente durante algunas sesiones y colabore con la mejoría de ella, así mismo que lleguen a una conciliación y retomen actividades que realizaban en pareja y eran placenteras para ambos. Valdivia y Vargas (2017) realizaron un estudio en Arequipa, en el que se compara la relación existente entre las distorsiones cognitivas y la dependencia emocional, y se obtiene como resultado en mayores niveles; la falacia de recompensa divina, falacia de razón y filtraje. En la paciente coincide la falacia de recompensa divina, en la cual obtuvo un puntaje de 8, siendo este resultado muy significativo. 84 Así mismo, Riofrio y Cobeñas (2015) hicieron esta investigación en Pimentel, descubriendo que la falacia de recompensa divina es la distorsión cognitiva que tiene mayor puntaje. Por otro lado, en la distorsión cognitiva de filtraje, se tiene como resultado un puntaje de 4, lo cual es significativo para la paciente, esto coincide así mismo con la investigación de Valdivia y Vargas (2017) quienes descubrieron que el filtraje era frecuente en personas con dependencia emocional hacia sus parejas, no obstante, Riofrio y Cobeñas (2015) no obtuvieron niveles altos en esta distorsión cognitiva. Mientras que, la falacia de razón, en la paciente, obtiene un puntaje de 3, lo cual es significativo y en la investigación de Riofrio y Cobeñas (2015) y Valdivia y Vargas (2017) también obtienen que esta distorsión cognitiva se presenta en segundo lugar de las distorsiones cognitivas más frecuentes. La teoría de Fuster (2017) menciona que las distorsiones cognitivas más frecuentes en la pareja son; la abstracción selectiva, pensamiento dicotómico, inferencia arbitraria, sobregeneralización, magnificación, minimización y personalización. Esto difiere con la investigación realizada, debido a que la paciente, en relación a los celos hacia su pareja, presenta en mayor nivel la falacia de recompensa divina, el filtraje y la visión catastrófica, lo cual no coincide con las distorsiones cognitivas más frecuentes mencionadas por Fuster. 85 4.4. Conclusiones Se logró minimizar las distorsiones cognitivas en Rosario, generador de niveles de ansiedad y dificultad en su relación matrimonial. Se logró minimizar las creencias irracionales en la paciente. Se redujo la intensidad, duración y frecuencia de los síntomas fisiológicos como la taquicardia, opresión en el pecho y temblores en manos. Se disminuyó significativamente la frecuencia e intensidad de las respuestas emocionales, relacionadas a los sucesos y pensamientos que le tocó vivir, teniendo mejor impacto en los resultados de la intervención terapéutica. Se redujeron las conductas motoras como evadir al esposo, trasladarse de un lugar a otro llorar, lo que bloqueaba sus actividades diarias. 86 V. Recomendaciones Realizar programa de reforzamiento dirigido a las habilidades sociales en asertividad y autoestima de Rosario que se encontraban en Déficit para reforzar el trabajo terapéutico logrado. Y continuar mejorando su calidad de vida. Seguir el entrenamiento de manejo emocional, resolución de conflictos, y comunicación asertiva, para obtener niveles de satisfacción en su repertorio conductual (cognitivo, emocional, motora y fisiológica). Afianzar el soporte de pareja y familiar, con el objetivo de lograr un entorno favorable que permitan mayor impacto en los resultados de la intervención terapéutica, contribuyendo con la prevención de la recaída. 87 VI. Referencias Alario, S. (2002). Tratamiento conductual de un trastorno de celos patológicos. Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatría de enlace. N° 62-63. Recuperado de: http://www.terapiabreveyeficaz.com.ar/Documentos/5celotipia.pdf Bados, A. y García, E. (2014). Resolución de problemas. Departamento de personalidad, evaluación y tratamiento psicológicos, facultad de psicología, universidad de Barcelona. Recuperado de: http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/54764/1/Resoluci%C3%B3n%20 problemas.pdf Bados, A. y García, E. (2010). 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